Приложение N 1 к приказу Минфина РФ от 1 ноября 2004 г. N 97н. Налоговая декларация по налогу на игорный бизнес

Приложение N 1
к приказу Минфина РФ
от 1 ноября 2004 г. N 97н

 

+--+-----------+--+--------------------------------------------------------------------------------------+---+

|  |           |  |              +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                                   |   |

+--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |

|    5201 1016                   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                                   |   |

|                                +--+--+--+--+--+--+--+--+--+       +--+--+--+                           |   |

|                           КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Стр. |  |  |  |                           |   |

|                                +--+--+--+--+--+--+--+--+--+       +--+--+--+                           |   |

|                                                                                  Форма по КНД 1152011  |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                        Налоговая декларация                                            |   |

|                                   по налогу на игорный бизнес                                          |   |

|                                                                                                        |   |

| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки)                     |   |

| Налоговый период - месяц, указывается - 1                                                              |   |

|                                                                                                        |   |

|       Вид +--+ +--+          Налоговый +--+                  +--+--+                      +--+--+--+--+|   |

| документа |  |/|  |             период |  |         N месяца |  |  |         Отчетный год |  |  |  |  ||   |

|           +--+ +--+                    +--+                  +--+--+                      +--+--+--+--+|   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                           +--+--+--+--+|   |

| Представляется в ____________________________________________________________________ Код |  |  |  |  ||   |

|                                  (наименование налогового органа)                         +--+--+--+--+|   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

| _____________________________________________________________________________________________________  |   |

|      (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)          |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|Номер контактного телефона налогоплательщика ____________________________________________               |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                   +--+--+--+                                              +--+--+--+                   |   |

|Данная декларация  |  |  |  | страницах       с приложением подтверждающих |  |  |  | листах            |   |

|составлена на      |  |  |  |                 документов или их копий на   |  |  |  |                   |   |

|                   +--+--+--+                                              +--+--+--+                   |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

| ---------------------------------------------+-------------------------------------------------------- |   |

|Достоверность и полноту сведений,             |Заполняется работником налогового органа                 |   |

|указанных в настоящей декларации, подтверждаю:|                                                         |   |

|                                              |                                                         |   |

|Для организации                               |                                                         |   |

|                                              |                                                         |   |

|Руководитель _________________________________|Сведения о представлении налоговой декларации            |   |

|           (фамилия, имя, отчество (полностью)|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V)|   |

|                                              |      +--+           +--+                         +--+   |   |

|                                              |лично |  |  по почте |  | по телекоммуникационным |  |   |   |

|                         +-+-++-+-++-+-+-+-+  |      +--+           +--+           каналам связи +--+   |   |

|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |                                                         |   |

|           МП            +-+-++-+-++-+-+-+-+  |        +--+--+--+                                       |   |

|                                              |на      |  |  |  |     страницах                         |   |

|                                              |        +--+--+--+                                       |   |

|                                              |                                                         |   |

|Для индивидуального предпринимателя           |                                                         |   |

|                                              |                                                         |   |

|                         +-+-++-+-++-+-+-+-+  |                              +-+-+-+                    |   |

|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |с приложением подтверждающих  | | | | листах             |   |

|                         +-+-++-+-++-+-+-+-+  |документов или их копий на    +-+-+-+                    |   |

|                                              |                                                         |   |

|                                              |                                                         |   |

|Представитель налогоплательщика_______________|                                                         |   |

|                        фамилия, имя, отчество|                                                         |   |

|                                (полностью)   |                                                         |   |

|                         +-+-++-+-++-+-+-+-+  |                     +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+               |   |

|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | |  |Дата представления   | | | | | | | | | | |               |   |

|          МП             +-+-++-+-++-+-+-+-+  |декларации           +-+-+ +-+-+ +-+-+-+-+               |   |

|                                              |                       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|   |

|                                              |Зарегистрирована за N  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  ||   |

|       _______________________________________|                       +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+|   |

|       наименование документа, подтверждающего|                                                         |   |

|       _______________________________________|                                                         |   |

|             полномочия представителя         | ________________________        __________________      |   |

+--+                                           |     Фамилия, И. О.                   Подпись            |+--+

|  |                                           |                                                         ||  |

+--+-------------------------------------------+---------------------------------------------------------++--+

 

+--+-----------+--+--------------------------------------------------------------------------------------+---+

|  |           |  |              +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                                   |   |

+--+ штрих-код +--+          ИНН |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |                                   |   |

|    5201 1030                   +--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+                                   |   |

|                                +--+--+--+--+--+--+--+--+--+       +--+--+--+                           |   |

|                           КПП  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  Стр. |  |  |  |                           |   |

|                                +--+--+--+--+--+--+--+--+--+       +--+--+--+                           |   |

|                                                                                  Форма по КНД 1152011  |   |

|                                                                                          Раздел 00001  |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                        Раздел 1. Сумма налога, подлежащая уплате в бюджет,                             |   |

|                                     по данным налогоплательщика                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|              Показатели                 Код                      Значения показателей                  |   |

|                                       строки                                                           |   |

|                                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |   |

|  Код бюджетной классификации            010    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |               |   |

|                                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+               |   |

|                                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                 |   |

|  Код по ОКАТО                           020    | | | | | | | | | | | |                                 |   |

|                                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                                 |   |

|  Сумма налога, подлежащая                      +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         |   |

|  уплате в бюджет (руб.)                 030    | | | | | | | | | | | | | | | |                         |   |

|                                                +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+                         |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:                            |   |

|                                                                                                        |   |

|Руководитель организации                                                                                |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|Индивидуальный предприниматель                                                                          |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|Представитель                                                                                           |   |

|налогоплательщика                                                                                       |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|Подпись        ___________________________       Дата     |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |               |   |

|                                                          +--+--+  +--+--+  +--+--+--+--+               |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

|                                                                                                        |   |

+--+                                                                                                     |+--+

|  |                                                                                                     ||  |

+--+-----------------------------------------------------------------------------------------------------++--+