Приложение N 3. Заявление пенсионера УИС о предоставлении путевки в санаторий, дом отдыха

Приложение N 3

к Инструкции

 

                                               Руководителю учреждения

                                           ______________________________

                                           ______________________________

 

                               Заявление

 

     Прошу предоставить _____ путевки в санаторий, дом отдыха ___________

                       кол-во      (нужное подчеркнуть)      наименование

_________________________________________________________________________

                      (профиль, показания к лечению)

на _______ для меня _____________________________________________________

    месяц                             (Ф.И.О. полностью)

и членов моей семьи _____________________________________________________

                   жена (муж), Ф.И.О. полностью; сын (дочь), год рождения

Выслуга в льготном исчислении __________ лет. Санаторно-курортное лечение

получал(а) в _____ году.

Имею льготы _____________________________________________________________

             (указывается в соответствии с действующим законодательством)

Пенсионер УИС

____________________ в отставке __________________ ______________________

      звание                          подпись           расшифровка

 

"___" ___________ 200__ г.             контактный телефон _______________

 

-------------------------------------------------------------------------

 

Отметка пенсионной службы

по пенсионному делу N _____ установлено, что пенсионер УИС ______________

__________________имеет выслугу в календарном исчислении: ___ лет; уволен

по пункту "_______" статьи 58 Положения о службе в органах внутренних дел

Российской Федерации

____________________ _________________ __________________________________

     должность            подпись                 расшифровка

 

"___" ________ 200_ г.

 

Выписка из решения санаторно-отборочной комиссии:

предоставить путевку (путевки) N ___________ в __________________________

                                                 наименование здравницы

протокол N ______ от ___________ _________________ ______________________

                                      подпись           расшифровка

 

-------------------------------------------------------------------------

                            линия отрыва

-------------------------------------------------------------------------

 

Рапорт и прилагаемая справка о рекомендации санаторно-курортного  лечения

(в дом отдыха - справка  о состоянии  здоровья)  приняты  к  рассмотрению

санаторно-отборочной комиссией

 

________________ ___________________________      "___" _________ 200_ г.

     подпись             расшифровка