Приложение Б. Послужной список

Приложение Б

к Правилам

Формат 230 х 330 мм

                     Уголовно-исполнительная система

                             Послужной список

             Личный номер ______________________________

          __________________________________________________

                               (фамилия)

          __________________________________________________

                            (имя, отчество)

Специальной# звание	Основание
	Приказ, кем издан, дата и номер

1. Число, месяц и год рождения
2. Место рождения: (в соответствии с административно-территориальным делением, действующим на момент заполнения)
3. Образование: (общее, среднее специальное, высшее, высшее с аспирантурой)
4. Какое образовательное учреждение и когда окончил, специальность по образованию (указывается полное название образовательного учреждения и год его окончания; в соответствии с дипломом о среднем специальном или высшем образовании)
5. Какими иностранными языками и языками Российской Федерации владеет: (читает и переводит со словарем, читает и может объясняться, владеет свободно)
6. Ученая степень и ученое звание, когда и кем присвоено
7. Первоначальная подготовка и переподготовка (где и когда проходил)
8. Повышение квалификации и стажировка (где и когда проходил)

     9. Данные о трудовой деятельности:

Дата (число, месяц, год)		Место работы (наименование учебного заведения, органа государственной власти, предприятия, учреждения и т.п. и их местонахождения)	Должность
с какого времени	по какое время

     10. Данные о службе в органах внутренних дел, учреждениях и  органах

уголовно-исполнительной  системы,  Вооруженных  силах,   во   внутренних,

железнодорожных,  пограничных  и  строительных  войсках,   подразделениях

Главного управления охраны Российской Федерации,  Министерстве  по  делам

гражданской обороны,  чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий

стихийных  бедствий  Российской  Федерации,   Службе   внешней   разведки

Российской  Федерации,   Федеральной   службе   безопасности   Российской

Федерации,  Службе  специальных  объектов   при   Президенте   Российской

Федерации, Федеральном агентстве правительственной связи и информации при

Президенте Российской Федерации, Федеральной таможенной службе Российской

Федерации, Федеральной  службе  по  контролю  за  оборотом  наркотических

средств и психотропных веществ, а  также  в  аналогичных  государственных

структурах СССР и стран СНГ:

Дата (число, месяц, год)		Должность	Орган УИС либо внутренних дел, учреждение, часть, соединение, армия, группа войск, округ, флот, флотилия	Кем издан, дата и номер приказа
с какого времени	по какое время
1	2	3	4	5

     11. Результаты аттестации:

Дата проведения	Основание для проведения аттестации	Выводы по результатам аттестации. Рекомендации, данные аттестационной комиссией

     12.  Исполнение  служебных  обязанностей  в  условиях  чрезвычайного

положения, участие в боевых действиях:

Дата (число, месяц и год)		Наименование региона	Дата приказа и его номер
с какого времени	по какое время

     13. Сведения о ранениях  (травмах),  полученных  в  ходе  исполнения

служебных обязанностей, вследствие пожаров и стихийных бедствий:

Характер ранений (травм) и обстоятельства их получения	Год их получения

     14. Награды и поощрения (указываются сведения  о  государственных  и

ведомственных наградах, присвоенных почетных званиях, поощрениях):

Чем награжден (поощрен) и за что	Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)

     15. Дисциплинарные взыскания:

Какое наложено взыскание и за что	Основание наложения взыскания (кем издан, дата и номер)	Основание снятия взыскания (кем издан, дата и номер приказа)

     16. Пребывание за границей:

Где и с какой целью	С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)

     17. Участие в деятельности представительных органов  государственной

власти и органов государственного управления:

Наименование органа	Избран (число, месяц, год)	Снял полномочия (число, месяц, год)

     18.

Фамилия, имя, отчество отца, матери, их место жительства

     19.  Семейное  положение  (холост,  не  замужем,   женат,   замужем,

разведен):

_________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество жены (мужа), детей	Степень родства и место рождения	Число, месяц, год	Основание (свидетельство о браке или рождении)

     20.

Домашний адрес и телефон

Послужной список составлен "___" _____________________________ ______ г.

________________________________________________________________________

    кто составил (указать должность, учреждение, инициалы и фамилию)

Начальник отдела (отделения) кадров ____________________________________

   (наименование учреждения, должность, спец.звание, инициалы и фамилия)

Место печати

Расписка в подтверждении	Дата ____________	г. ______________
правильности записанных	Дата ____________	г. ______________
сведений	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________
	Дата ____________	г. ______________