Приложение. Сведения для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 г.

Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 января 2007 г. N 6

                                                                                         (образец)

                                          Сведения

           ____________________________________________________________________________

           (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

     для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной

                         диспансеризации работающих граждан в 2006 году

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 2006 году (чел.)*	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина (тыс. руб.)**	Расчетная сумма субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 году (тыс. руб.), (гр. 2 х гр. 3)	Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2006 году (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на 1 января 2007 года (тыс. руб.)	Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансеризацию работающих граждан в 2006 году (тыс. руб.) (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Исполнительный директор ТФОМС                                ______________

                                                                (подпись)

Главный бухгалтер ТФОМС                                      ______________

                                                                (подпись)

      М.П.

______________________________

* - Указывается численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 2006 году, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2006 год, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным 24 апреля 2006 года заместителем Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфиным;

** - Утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 22.03.2006 года. N 188.