Приложение 3. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения (образец)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 16 января 2007 г. N 8

                                                                (образец)

                           Бюджетная заявка

                 на перечисление субвенции на оплату

     дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального

                  фонда учреждению здравоохранения

                 на_________________месяц 2007 года

         _____________________________________________________

             (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, не использованных в предыдущем месяце (тыс. руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (тыс. руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях*	Объем средств на осуществление денежных выплат (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 х гр. 5)	Налоговые начисления и страховые взносы**	Сумма заявки на месяц (тыс. руб.) (гр. 6 + гр. 7)
1	2	3	4	5	6	7	8
Врачи-терапевты участковые	X		10,0
Врачи-педиатры участковые	X		10,0
Врачи общей практики (семейные врачи)	X		10,0
Всего врачей	X		10,0
Медицинские сестры участковые врачей- терапевтов участковых	X		5,0
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	X		5,0
Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)	X		5,0
Всего медицинских сестер	X		5,0
Итого			X	X

Руководитель медицинского учреждения                   __________________

                                                            (подпись)

Главный бухгалтер                                      __________________

                                                            (подпись)

    М.П.

______________________________

* - Графа 5 заполняется учреждениями здравоохранения субъекта Российской Федерации, в котором решением органа государственной власти установлены коэффициенты за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, высокогорных, пустынных, безводных и других районах (местностях) с тяжелыми климатическими условиями;

** - Единый социальный налог, страховые взносы на обязательное пенсионное страхование (26%) и страховые взносы по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (0,2%).