Приложение N 4. Форма N 12-Д-2-07 (полугодовая, годовая) "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за _______________полугодие 20__ г., 20___ г.

Представляют:	Сроки представления
			Форма N 12-Д-2-07
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от _____________. N ____
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:			Полугодовая Годовая
- Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________
Почтовый адрес ______________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

                            1. Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

Наименование заболевания (по классам и отдельным нозологиям)	N строки	Код по МКБ-10	Заболевания			Госпитализировано больных (из числа выявленных - графа 5)		Из числа граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию взято под диспансерное наблюдение	Выявлено заболеваний в течение 6 месяцев после прохождения дополнительной диспансеризации
			ранее известное хроническое	выявленное во время дополнительной диспансеризации	в том числе на поздней стадии (из графы 5)	в стационар (в том числе субъекта Российской Федерации)	в федеральное специализированное медицинское учреждение (для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
1	2	3	4	5	6	8	9	10	11
Всего	1.0	А00-Т98
Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - всего	2.0	А00-В99
в том числе туберкулез	2.1	A15-A19
Злокачественные новообразования	3.0	С00-С97
Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм	4.0	D50-D89
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ - всего	5.0	Е00-Е90
в том числе сахарный диабет	5.1	E10-E14
Психические расстройства и расстройства поведения	6.0	F00-F99
Болезни нервной системы	7.0	G00-G99
Болезни глаза и его придаточного аппарата - всего	8.0	Н00-Н59
в том числе: катаракта	8.1	Н25-Н26
глаукома	8.2	Н40
миопия	8.3	Н52.1
Болезни уха и сосцевидного отростка - всего	9	Н60-Н95
в том числе: кондуктивная и нейросенсорная потеря слуха	9.1	Н90
Болезни системы кровообращения - всего	10	I00-I99
из них: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением	10.1	I10-I13
ишемическая болезнь сердца	10.2	I20-I25
Болезни органов дыхания	11.0	J00-J99
Болезни органов пищеварения	12.0	К00-К93
Болезни кожи и подкожной клетчатки	13.0	L00-L99
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани	14.0	М00-М99
Болезни мочеполовой системы	15.0	N00-N99
Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях	19.0	R00-R99
Травмы, отравления и некоторые др. последствия воздействия внешних причин	20.0	S00-T98

"___" __________________ _______г.

_____________________________________________     Руководитель______________ ______________________

    (фамилия, номер телефона исполнителя)                        (подпись)   (расшифровка подписи)