Приложение N 3. Форма N 12-Д-1-07 (полугодовая, годовая) "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН за _______________полугодие 20__ г., 20___ г.

Представляют:	Сроки представления
			Форма N 12-Д-1-07
амбулаторно-поликлинические, стационарно-поликлинические учреждения:			Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от _______________ N _____
- органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;	полугодовые - 10 июля годовые - 15 января
орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации:			Полугодовая Годовая
- Минздравсоцразвития России	полугодовые - 20 июля годовые - 25 января

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

                            1. Сведения о дополнительной диспансеризации

(1000)

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N строки	Код вида экономической деятельности по ОКВЭД	Число лиц		Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию (ДД) граждан по группам состояния здоровья						из числа прошедших ДД (графа 5) нуждалось в санаторно-курортном лечении	Направлено граждан
			подлежащих ДД	прошедших ДД	I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях		IV группа - нуждаются в дополнительном обследовании, лечении в стационарах, всего	V группа - нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), всего		на госпитализацию в стационар	в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для направления на ВМП
							всего	в т.ч. выявленные при ДД
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
ВСЕГО*	0.0	X
Образование	1.0	М 80
Здравоохранение	2.0	N 85.1 - 85.14
Предоставление социальных услуг	3.0	N 85.3
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	4.0	О 92
Научно-исследовательские учреждения	5.0	К 73

"___" __________________ _______г.

_____________________________________________     Руководитель______________ ______________________

    (фамилия, номер телефона исполнителя)                        (подпись)   (расшифровка подписи)

______________________________

* При заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0