Приложение N 2. Форма N 131/у-ДД-07 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

________________________________________________________________           Медицинская документация

     (наименование учреждения здравоохранения, проводящего              Учетная форма N 131/у-ДД-07

          диспансеризацию, код по ОГРН)                                 Утверждена приказом

                                                                        Минздравсоцразвития России

                                                                        от 17 января 2007 г. N 47

                  КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

                       (медицинская карта амбулаторного больного N           )

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________________

2. Пол: М-1; Ж-2;

                                  /-----------------------------------------------\

2.# Номер страхового полиса ОМС   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \-----------------------------------------------/

                                  /---------------------------------------\

3. СНИЛС                          | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                                  \---------------------------------------/

4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________

5. Адрес места жительства:_____________________________________________________ город - 1, село - 2

_______________________ ул.____________________дом____ корп.______кв._______, телефон______________

6. Место работы ___________________________________________________________________________________

телефон служебный______________________

7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ____________________________________________________________

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:  постоянного  динамического  наблюдения - 1;

дополнительной диспансеризации - 2;  периодического   медицинского   осмотра - 3;   дополнительного

медицинского осмотра - 4.

9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения

(название, юридический адрес)

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

10.                                       Осмотры врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)			Результат дополнительной диспансеризации (ДД)							Ф.И.О. (подпись врача)
							практически здоров (I группа здоровья)	риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в лечении
				ранее известное хроническое	выявленное во время ДД	в том числе на поздней стадии			амбулаторном (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	стационарном (IV группа здоровья)	в том числе в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) (V группа здоровья)	санаторно-курортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Терапевт	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Уролог	04
Хирург	05
Офтальмолог	06
Эндокринолог	07
Дополнительные консультации специалистов:	08

11. Лабораторные и функциональные исследования*

/------------------------------------------------\

|      Перечень      |  N   |  Дата   |   Дата   | 12. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

|    исследований    |строки|исследо- |получения |     _____________________________________________________________________

|                    |      |  вания  |результата| 13. Взят под диспансерное наблюдение _______, с диагнозом (МКБ-10)_______

|                    |      |         |          |                                       дата

|--------------------+------+---------+----------|

|Холестерин крови    |  01  |         |          | 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД

|--------------------+------+---------+----------| _______________________________________________

|Сахар крови         |  02  |         |          | 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:

|--------------------+------+---------+----------| выздоровление - 1;

|Клинический анализ  |  03  |         |          | выбыл - 2;

|крови               |      |         |          | умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.

|--------------------+------+---------+----------|

|Клинический анализ  |  04  |         |          |

|мочи                |      |         |          |

|--------------------+------+---------+----------|16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ___________________________________

|Маммография         |  05  |         |          |

|--------------------+------+---------+----------|

|Флюорография        |  06  |         |          |

|--------------------+------+---------+----------|

|Электрокардиография |  07  |         |          |

|--------------------+------+---------+----------|

|УЗИ простаты        |  08  |         |          |

|--------------------+------+---------+----------|

|Дополнительные      |  09  |         |          |

|исследования        |      |         |          |

\---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Дата завершения ДД_______________________

Врач, ответственный за проведение ДД_________ _____________________ Врач-терапевт участковый_________ _____________________

                                    (подпись) (расшифровка подписи)                         (подпись) (расшифровка подписи)

______________________________

* Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.