Приложение 6. Протокол о направлении на медицинское освидетельствование

Приложение 6

к Методическим рекомендациям

 

                               Протокол N ____

              о направлении на медицинское освидетельствование

 

"__" __________ 200_ г. ___ час. ___ мин. _______________________________

                                                 (место составления)

 

Я, ______________________________________________________________________

   (должность, наименование ГИМС, фамилия, инициалы, N нагрудного знака

                        лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

составил настоящий протокол о том, что гражданин(ка)

 

 /---------------------------------------------------------------------\

 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

 \---------------------------------------------------------------------/

          фамилия             имя               отчество

 

_________________________________________________________________________

             (дата рождения, N паспорта, кем и когда выдан)

проживающий(ая) _________________________________________________________

_________________________________________________ тел. _________________,

работающий(ая) __________________________________ тел. _________________,

управлявший(ая) маломерным судном _______________________________________

                                      (тип судна, гос. регистр. номер,

________________________________________________________________________,

                     принадлежность, место базирования)

на  основании  ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных

правонарушениях (КоАП) "__" ____________ 200_ г., в "___" час. "___" мин.

отстранен(на)  от  управления  судном  и  направлен(а)   для  прохождения

медицинского освидетельствования на состояние опьянения в _______________

_________________________________________________________________________

                (наименование медицинского учреждения)

 

Основания для направления на медицинское освидетельствование ____________

_________________________________________________________________________

                            (указать признаки опьянения)

_________________________________________________________________________

 

Пройти медицинское освидетельствование __________________________________

                                         Подпись: (согласен/не согласен)

Понятые:

1. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество _____________

   адрес места жительства _______________________________________________

                                      подпись ___________________________

 

2. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество _____________

   адрес места жительства _______________________________________________

                                      подпись ___________________________

 

Копию протокола направления на медицинское освидетельствование получил:

Лицо, направляемое на медицинское освидетельствование ___________________

                                                           (подпись)

 

Подпись лица, составившего протокол                   ___________________

                                                           (подпись)