Приложение N 1. Форма N 1П "Заявление о выдаче (замене) паспорта"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной миграционной службы по
предоставлению государственной услуги
по выдаче, замене и по исполнению
государственной функции по учету
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации

                                                               Форма N 1П

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ) ПАСПОРТА

     1. _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     2. ____________________________ 3. _________________________________

        (число, месяц, год рождения)    (место рождения - село, поселок,

                                          город, район, область, край)

___________________________________________________________ 4. __________

         (республика (по существовавшему                          (пол)

       административно-территориальному делению))

     5. Семейное положение ______________________________________________

                              (если состоит в браке, указать фамилию,

_________________________________________________________________________

         имя, отчество жены, мужа, каким органом ЗАГСа и когда

                          зарегистрирован брак)

     6. Фамилия, имя, отчество отца и матери ____________________________

_________________________________________________________________________

     7. Место жительства, пребывания ____________________________________

            (ненужное зачеркнуть)         (наименование области,

_________________________________________________________________________

    города, поселка, села, название улицы, дом N, корпус N, кв. N)

     8. _________________________________________________________________

          (состоял ли ранее в иностранном гражданстве и когда принят

                            в российское гражданство)

 /------------\     Прошу выдать (заменить)

 |            |     паспорт в связи с ___________________________________

 |  Место для |                              (указать причину)

 | фотографии |          "___"___________ 20__ г.         _______________

 |            |                                              (подпись)

 |            |     Подпись гр. _________________ заверяю _______________

 \------------/                     (фамилия)                (подпись)

                    Паспорт выдать на основании _________________________

                                                     (наименование

                    _____________________________________________________

                        документа, серия, номер, кем и когда выдан)

                         Руководитель

                         подразделения

                                          _______________________________

                                                   (подпись)

                         Паспорт оформил ________________________________

                                                   (подпись)

                         Паспорт серии ___________ N ____________________

                         от "__"__________ 20__ г. получил (а) __________

                                                                (подпись)

                                                  "___"__________ 20)_ г.

                                                               Форма N 1П

                                                      (оборотная сторона)

                            Служебные отметки

     Переменил(а) фамилию, имя, отчество и другие   анкетные   данные   с

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдан   основной   документ,   удостоверяющий  личность   гражданина

Российской   Федерации   за   пределами   Российской   Федерации,   серия

_______, N _____________ когда и кем выдан ______________________________

     Поступил запрос по форме N 25П из __________________________________

                                       (наименование подразделения)

в связи с _______________________________________________________________

                              (указать причину)

     Поступило сообщение из _____________________________________________

                                (наименование органа ФМС России)

об уничтожении в связи с ________________________________________________

                                    (указать причину)

     Паспорт уничтожен по акту N ______ от ___________ __________________

                                                         (наименование

________________________________________________________________________.

                 подразделения, уничтожившего паспорт)

     Другие сведения ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Размер 210 х 148 мм, изготовляются на перфокарточной бумаге