Приложение 3. Заявление о принятии на временное хранение валюты, драгоценных металлов и драгоценных камней

Приложение N 3

к приказу Федеральной таможенной службы

от 29 декабря 2006 г. N 1386

ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ

         СЛУЖБА                    ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество/

                                   family name, first names, second name)

_________________________________  ______________________________________

(наименование таможенного органа)    (документ, удостоверяющий личность/

                                                  passport)

                                    серия_____________N _____________

                                             (number of passport)

                         Заявление/Application

     Прошу принять с использованием квитанции формы ТС-21  на   временное

хранение   валюту,    драгоценные    металлы    и    драгоценные    камни

(ненужное зачеркнуть):

     Ask to take foreign currency, currency of the  Russian   Federation,

precious metals and precious stones (cross   out  the   unnecessary)   to

temporary storage with using form TS-21:

+-----------------------------------+-----------------------------------+

| Наименование валюты, ценностей и  |      Сумма/количество (total      |

|              изделий              |           sum/quantity)           |

|(description of currency, valuables+-----------------+-----------------+

|            and items)             |    Цифрами/     |    Прописью/    |

|                                   |   In figures    |    In words     |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|                                   |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|                                   |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

|                                   |                 |                 |

+-----------------------------------+-----------------+-----------------+

"____"____________200_ г.               Подпись/Signature________________

_________________________________________________________________________

                (подпись должностного лица таможенного органа)