- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 9 февраля 2007 г. N 102 "О Паспорте врачебного участка (педиатрического)"
- Приложение N 1. Учетная форма N 030/у-пед "Паспорт врачебного участка (педиатрического)"
Приложение N 1. Учетная форма N 030/у-пед "Паспорт врачебного участка (педиатрического)"
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 9 февраля 2007 г. N 102
Министерство здравоохранения и социального Медицинская документация
развития Российской Федерации Учетная форма N 030/у-пед
___________________________________________ Утверждена приказом
(наименование учреждения здравоохранения) Минздравсоцразвития РФ
___________________________________________ от "9" февраля 2007 г. N 102
___________________________________________
(адрес)
Паспорт врачебного участка (педиатрического)
I раздел. Характеристика врачебного участка
(педиатрического)
Численность прикрепленного контингента*_____________________________чел.
Местонахождение:
сельская местность ___________________________________________________
(название населенного пункта и адреса домов)
городская местность ___________________________________________________
(название населенного пункта и адреса домов)
Наличие транспорта: да, нет (подчеркнуть)
Рабочие площади:
кабинет врача-педиатра участкового___________кв.м,
другие помещения__________кв.м
Оснащенность кабинета врача-педиатра участкового в соответствии с
перечнем оборудования:______________да, нет______________________________
(ненужное зачеркнуть)
* Указывается численность прикрепленного контингента (по данным ежегодной персональной переписи детей на врачебном участке (педиатрическом) по состоянию на 1 ноября текущего года).
II раздел. Характеристика прикрепленного контингента
Таблица N 1
Численность детского населения по годам рождения*
______________________________
* Строка "Всего детей на участке" заполняется по состоянию на 1 апреля и 1 ноября текущего года, графы со знаком "X" не заполняются.
Таблица N 2
Половозрастной и медико-социальный состав прикрепленного контингента
Таблица N 3
Дети-инвалиды
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Адрес места жительства, телефон |
Образовательное учреждение, N |
Диагноз и код по МКБ-10 |
N удостоверения |
Дата установления инвалидности |
Дата диспансеризации в текущем году |
Дата получения санаторно-курортного лечения |
Примечания |
|
|
впервые |
повторно |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 4
Дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации*
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Образовательное учреждение, N |
Показатель трудной жизненной ситуации |
Группа здоровья |
Диагноз и код по МКБ-10 |
Примечания |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* К данной категории детей относятся дети, имеющие недостатки в психическом и (или) физическом развитии; дети - жертвы вооруженных и межнациональных конфликтов, экологических и техногенных катастроф, стихийных бедствий; дети из семей беженцев и вынужденных переселенцев; дети, оказавшиеся в экстремальных условиях; дети - жертвы насилия; дети с отклонениями в поведении; дети, жизнедеятельность которых объективно нарушена в результате сложившихся обстоятельств самостоятельно или с помощью семьи (статья 1 Федерального закона от 24.07.98 N°124-ФЗ "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации").
Таблица N 5
Наблюдение за детьми до 1 года*
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Диагноз и код по МКБ-10 |
Группа здоровья |
Консультации зав. отделением, врачами-специалистами (число) |
Лечение (амбулаторное стационарное, другое) |
Наблюдение на дому (число) |
Примечания |
|
|
врач-педиатр участковый |
медицинская сестра |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Ведется в соответствии с утвержденным порядком диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни.
Таблица N 6
Питание детей в течение первого года жизни
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Виды и сроки вскармливания детей в течение первого года жизни (возраст ребенка при смене вида вскармливания) |
||||||||
|
от 0 до 3 месяцев |
от 4 до 6 месяцев |
от 7 до 9 месяцев |
|||||||||
|
естественное |
искусственное |
смешанное |
естественное |
искусственное |
смешанное |
естественное |
искусственное |
смешанное |
|||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 7
Юноши допризывного возраста*
|
N |
Ф.И.О юноши |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Наименование образовательного учреждения, N |
Диагноз и код по МКБ-10 |
Дата постановки на диспансерный учет |
Диагноз и код по МКБ-10 в текущем отчетном периоде |
Получал лечение в условиях |
||
|
амбулаторных (дата) |
стационара (дата) |
санатория (дата) |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Учитываются юноши с 14 лет и до 17 лет 11 месяцев 29 дней.
Таблица N 8
Дородовый патронаж беременных*
|
N п/п |
Ф.И.О беременных |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Характеристика дородового патронажа |
||||
|
срок беременности |
полный (да, нет) |
неполный (причины) |
не было (причины) |
группа риска |
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Дородовый патронаж беременных врачом-педиатром участковым осуществляется в 30-32 недели беременности в объеме, утвержденном в порядке диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни. По медицинским и социальным показаниям проводится второй дородовый патронаж беременных из группы среднего и высокого риска и из социально-неблагополучных семей при сроках беременности 37-38 недель (врачебный).
III раздел. Состояние здоровья и результаты медицинского наблюдения за детьми, прикрепленными к врачебному участку (педиатрическому)
Таблица N 9
Состояние здоровья и результаты лечения прикрепленного контингента за 200__год
Таблица N 10
Диспансерное наблюдение*
|
N п/п |
Наименование классов болезней по МКБ-10 |
Код по МКБ-10 |
Число детей на диспансерном учете в отчетном периоде (человек) |
Медикаментозная терапия в амбулаторных условиях (человек) |
Лечение в отделении восстановительной медицины (человек) |
Лечение в стационаре, в т. ч. в дневном (человек) |
Получили санаторно-курортное лечение (человек) |
Ухудшение состояния здоровья (человек) |
Улучшения состояния здоровья (человек) |
Без перемен состояния здоровья (человек) |
Примечания |
||||||
|
состояло |
снято |
взято |
состоит |
плановое |
экстренное |
||||||||||||
|
выбыло |
выздор. |
умерло |
|||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
|
1. |
Инфекционные и паразитарные болезни, в том числе: кишечные инфекции, туберкулез, инфекции ЦНС, вирусные гепатиты из них: хронический гепатит В, хронический гепатит С |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
Новообразования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
Болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них анемии связанные с питанием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в том числе: сахарный диабет, другие виды недостаточности питания из них: недостаточность витамина Д, в том числе: рахит активный, ожирение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. |
Психические расстройства и расстройства поведения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. |
Болезни нервной системы, в том числе: детский церебральный паралич, другие паралитические синдромы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. |
Болезни глаза и его придаточного аппарата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. |
Болезни уха и сосцевидного отростка |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. |
Болезни системы кровообращения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. |
Болезни органов дыхания, в том числе: ОРВИ, грипп, пневмония |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. |
Болезни органов пищеварения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12. |
Болезни кожи и подкожной клетчатки, в том числе: дерматит, экзема, атопический дерматит |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. |
Болезни костно-мышечной системы в соединительной ткани |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. |
Болезни мочеполовой системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. |
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, в том числе: врожденные аномалии из них: нервной системы, глаза, уха, лица, шеи, системы кровообращения, органов дыхания, костно-мышечной системы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. |
Травмы, отравления и другие внешние причины |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. |
Прочие заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. |
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_____________________________
* Учитываются все дети прикрепленные к врачебному участку и состоящие на диспансерном учете, в т. ч. у врачей-специалистов.
Таблица N 11
Экстренная госпитализация детей
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Диагноз, кто направил |
Дата госпитализации |
Место госпитализации |
Дата выписки |
Диагноз при выписке |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 12
Плановая госпитализация детей
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Диагноз, кто направил |
Дата госпитализации |
Место госпитализации |
Дата выписки |
Диагноз при выписке |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 13
Проведение профилактических прививок за 200___г.*
______________________________
* Заполняется ежемесячно в течение отчетного года, с учетом всех детей, прикрепленных к врачебному участку (педиатрическому), в т. ч. посещающих образовательные учреждения.
Таблица N 14
Отказы и длительные медицинские отводы от профилактических прививок за 200___г.*
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Диагноз и код по МКБ-10 |
Дата планируемой прививки |
Вид прививки |
Срок медицинского отвода, отказа |
Причина медицинского отвода, отказа |
Дата начала прививки |
Вид прививки |
Примечания |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
______________________________
* Учитываются все дети прикрепленные к врачебному участку (педиатрическому), в т. ч. посещающие образовательные учреждения.
Таблица N 15
Дети, длительно и часто болеющие (группа риска)
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Дата взятия на учет |
Число заболеваний в текущем году |
Реабилитационные мероприятия |
Дата снятия с учета |
Примечания |
|
|
наименование |
дата назначения |
||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 16
Дети от ВИЧ-инфицированных матерей, ВИЧ-инфицированные и страдающие вирусными гепатитами В и/или С
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Диагноз и код по МКБ-10 при направлении |
Экстренное извещение (дата подачи) |
Госпитализация |
Заключительный диагноз после госпитализации |
Дата снятия с учета |
Примечания |
|
|
адрес и N стационара |
дата |
|||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица N 17
Умершие на дому и в стационаре в первые сутки после поступления
|
N п/п |
Ф.И.О ребенка |
Дата рождения |
Адрес места жительства, телефон |
Дата заболевания (травмы, отравления) |
Умершие на дому |
Умершие в стационаре |
||||
|
диагноз и код по МКБ-10 |
дата смерти |
место смерти |
диагноз и код по МКБ-10 при направлении |
дата госпитализации |
патолого-анатомический диагноз и код по МКБ-10 |
|||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Открыть документ в системе ГАРАНТ