Приложение 2. Заявка Пользователя (налогоплательщика) на подключение к Системе информационного обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи

Приложение 2

Заявка Пользователя (налогоплательщика)
на подключение к Системе информационного обмена электронными документами с ЭЦП по телекоммуникационным каналам связи*

Заявка заполнена в соответствии с

Регистрационными данными налогоплательщика

              /-------\

Код инспекции | | | | |                        От

              \-------/                        ----------------------------------

Наименование инспекции

---------------------------------------------- ----------------------------------

    Ф.И.О./Подпись ответственного лица

                                               ----------------------------------

Инспектор: _________________ /________________/----------------------------------

                                              (должность, фамилия, имя, отчество)

Штамп (печать) "___"______________200_ г.

Наименование организации (на основании учредительных документов)

---------------------------------------------------------------------------------

                               /-----------\

Юридический адрес организации  | | | | | | |

                               \-------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------

                                        /-----------\

Фактический (почтовый) адрес организации| | | | | | |

                                        \----------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------

  ИНН организации                   КПП организации/обособленного подразделения

 /-------------------\              /-----------------\     /-----------------\

 | | | | | | | | | | |              | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | |

 \-------------------/              |-+-+-+-+-+-+-+-+-|     |-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                                    | | | | | | | | | |     | | | | | | | | | |

                                    \-----------------/     \-----------------/

Прошу изготовить сертификаты ключей подписи для сотрудника(ов) нашей организации,

в количестве ____ чел.:

1. Руководитель организации

                    /-----------------------------------------------------------\

Ф.И.О., должность   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------------------------------------------/

ЭЦП будет использоваться для предоставления налоговой и бухгалтерской отчетности

в налоговую инспекцию

                    /-----------------------------------------------------------\

телефон/факс        | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

e-mail              |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

(необязателен)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------------------------------------------/

                      Личная подпись ________________________ / _______________ /

2. Главный бухгалтер (при отсутствии штатной единицы, не заполнять)

                    /-----------------------------------------------------------\

Ф.И.О., должность   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

                    | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------------------------------------------/

ЭЦП будет использоваться для предоставления налоговой и бухгалтерской отчетности

в налоговую инспекцию

                    /-----------------------------------------------------------\

телефон/факс        | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

e-mail              |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

(необязателен)      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------------------------------------------/

                      Личная подпись ________________________ / _______________ /

3.   ...   (заполняется   аналогично  п. 1   при   необходимости   дополнительных

криптографических ключей)

Ответственным  за  СКЗИ  и  Систему  назначен  (присутствует  при  установке  ПО,

обеспечивает исправность и  работоспособность ПК, имеет  права доступа на  уровне

"Администратор"):

                    /-----------------------------------------------------------\

Ф.И.О., должность   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

телефон/факс        | | | | | | | | | | |/| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    |-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-|

e-mail              | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                    \-----------------------------------------------------------/

 М.П.  "__"________ 200__ г.  Руководитель ______________________/______________/

_____________________________

* Заявка заполняется на компьютере или вручную печатными буквами. Ф.И.О. указываются полностью на основании документа удостоверяющего личность.