Приложение. Заявка на перечисление в 2007 г. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования РФ средств на оплату государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством РФ порядке размещен государственный и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, в период родов и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 февраля 2007 г. N 86

                                  Заявка

       на перечисление в 2007 году Федеральным фондом обязательного

     медицинского страхования в бюджет Фонда социального страхования

 Российской Федерации средств на оплату государственным и муниципальным

    учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским

      организациям, в которых в установленном законодательством

         Российской Федерации порядке размещен государственный

        и (или) муниципальный заказ) услуг по медицинской помощи,

        оказанной женщинам в период беременности, в период родов

      и в послеродовой период, а также по диспансерному наблюдению

                  ребенка в течение первого года жизни

                      на __________________ 2007 года

                               (месяц)

                                                 Единица измерения: рубль

+----------------------+------------------------+-----------------------+

|  Остаток средств на  | Потребность на текущий | Сумма заявки с учетом |

|начало текущего месяца|         месяц*         |остатка (гр. 2 - гр. 1)|

+----------------------+------------------------+-----------------------+

|           1          |            2           |            3          |

+----------------------+------------------------+-----------------------+

|                      |                        |                       |

+----------------------+------------------------+-----------------------+

______________________________

     * Определяется исходя из  представленных  региональными  отделениями

Фонда социального страхования Российской Федерации заявок.

Председатель

Фонда социального страхования

Российской Федерации _________________________ __________________________

                            (подпись)            (расшифровка подписи)

                                 МП

Главный бухгалтер

Фонда социального страхования

Российской Федерации ________________________ ___________________________

                           (подпись)            (расшифровка подписи)

Дата составления "___" _______ 2007 года

Исполнитель ___________________

Контактный телефон ____________