Приложение 2. Заявка на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 г.

Приложение 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 16 марта 2007 г. N 52

                                   Заявка

_________________________________________________________________________

       (наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

     на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически

         отпущенные лекарственные средства отдельным категориям 

                             граждан в 2006 году

                     по состоянию на "__"_______2007 г.

                                                                руб. коп.

Наименование показателей	N п/п строк
1. Остаток денежных средств на счете по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами после завершения расчетов за 2005 год на 01.04.2006 г.	01
2. Поступило денежных средств на финансирование расходов по завершению расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году - всего:	02
в том числе:	03
- средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, перечисленных из федерального бюджета в 2006 году	04
- из остатков средств на 1 января 2007 года, образовавшихся в бюджете ФОМС на 2006 год в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, ассигнований федерального бюджета на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	05
- субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС, передаваемых из федерального бюджета в 2007 году	06
- из средств нормированного страхового запаса ФОМС, предусмотренного в бюджете ФОМС на 2007 год	07
- прочие поступления	08
3. Израсходовано ТФОМС денежных средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами - всего:	09
в том числе:	10
3.1 средств федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами в 2006 году, в том числе:	11
- на оплату счетов, полученных от фармацевтических организаций за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году - всего:	12
- на осуществление ТФОМС контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами	13
3.2 из остатков средств на 1 января 2007 года, образовавшихся в бюджете ФОМС на 2006 в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами, ассигнований федерального бюджета на выполнение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС	14
3.3. субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС, передаваемых из федерального бюджета в 2007 году	15
3.4. из средств нормированного страхового запаса ФОМС, предусмотренного в бюджете ФОМС на 2007 год	16
3.5 прочих поступлений	17
4 Остаток денежных средств на счете ТФОМС по учету средств на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами на дату представления заявки	18
5. Подлежат оплате счета, полученные от фармацевтических организаций за лекарственные средства, отпущенные в 2006 году при оказании дополнительной медицинской помощи отдельным категориям граждан, после окончания всех этапов медико-экономической экспертизы по состоянию на 01.01.2007. на сумму**#	19
6. Недостаток финансовых средств для оплаты счетов, полученных от фармацевтических организаций за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году, всего	20

Исполнительный директор ТФОМС                     Главный бухгалтер ТФОМС

        (подпись)                                        (подпись)

М.П.