Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 1. Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, проведенных в 20_ году, за период с 20__ г. по 20__ г.

Информация об изменениях:

Приказом ФСС РФ от 22 января 2008 г. N 10 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

 

Приложение N 1

 

Утверждена приказом
Фонда социального страхования РФ
от 27 февраля 2007 г. N 63
(с изменениями от 22 января 2008 г.)

 

Наименование страхователя________________________________________________
Рег.номер________________________________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
КПП______________________________________________________________________

 

       Форма реестра, содержащего сведения о результатах углубленных
   медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или)
       опасными производственными факторами, проведенных в 20_ году,
                      за период с 20__ г. по 20__ г.

 

N пп

Регистрационный номер в ФСС РФ медицинской организации

ИНН медицинской организации

КПП медицинской организации

Фамилия, Имя, Отчество

Пол (м,ж)

Дата рождения

СНИЛС

Серия страхового полиса ОМС

Номер страхового полиса ОМС

Вид работ (код по справочнику)

Стаж работы во вредных условиях (полных лет)

Вредный производственный фактор (код по справочнику)

Дата прохождения углубленного медосмотра

Дата, прохождения ПМО

Специалисты - врачи, проводившие медицинский осмотр (код по справочнику)

Установленный диагноз (код по МКБ-10)

Группа состояния здоровья

Стоимость осмотра (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16.1

16.2

...

...

16.5

17

18

19