Приложение N 4. Реестр счетов по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования)

Приложение N 4
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 26 февраля 2007 г. N 28/61

Форма

                                          РЕЕСТР СЧЕТОВ

    по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной

  работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования,

   оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами

                             обязательного медицинского страхования)

                                   за_________________2007 г.

                                          (месяц)

ТФОМС_______________________________________________________________________________

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес_______________________________________________________________________________

(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС РФ___________________________________________________________________________

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-поликлинического учреждения	ИНН	КПП	Номер и дата договора	Сумма оплаченных счетов (руб., коп.)	Счет на оплату 25 процентов суммы оплаченных счетов
					Номер	Дата	Сумма (руб., коп)
1	2	3	4	5	6	7	8
ИТОГО:	X	X	X		X	X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.

Руководитель        _________________  ______________________ __________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер   _________________  ______________________ __________________

                        (подпись)               (расшифровка подписи)

                          М.П.

Дата составления реестра "__"____________200__г.   Дата получения реестра "___"____________200_ г.

Исполнитель ______________________________ телефон_______________

                        (ФИО)