Приложение N 2. Акт приема-передачи сведений о работающих гражданах, которым оказана первичная медико - санитарная помощь в рамках территориальной программы обязятельного медицинского страхования

Приложение N 2
к Порядку
предоставления сведений о работающих
гражданах, которым оказана первичная
медико-санитарная помощь в рамках
территориальной программы обязательного
медицинского страхования,
утв. приказом Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 26 февраля 2007 г. N 28/61

                          АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ

            СВЕДЕНИЙ О РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАНАХ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА

              ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ В РАМКАХ

                ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

                      МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

      к реестру за _________ 2007 г. от ________________________

                   (месяц)             (дата составления реестра)

_________________________________________________________________________

 (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского

                              страхования)

_________________________________________________________________________

     (полное наименование регионального отделения Фонда социального

                           страхования РФ)

     Представленный территориальным фондом  файл  содержит   сведения   о

работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная  помощь

в   рамках    территориальной   программы   обязательного    медицинского

страхования.

Имя архивного файла	Размер файла	Дата создания	Контрольная сумма	Количество записей	Количество записей, прошедших проверку

Наименование амбулаторно-поликлинического учреждения	Номер и дата договора	Оплаченная сумма (руб., коп.)	25 процентов от оплаченной суммы (руб., коп.)
1	4	5	5#
ИТОГО:	X

От ТФОМС:                            От РО ФСС РФ:

____________________ _____________   ____________________  _____________

(должность, подпись)  расшифровка   (должность, подпись)    расшифровка

"___"____________ 200_ г.            "___"___________200_г.

 М.П.                                М.П.