Приложение N 6. Отчет об использовании средств на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования), полученных от региональных отделений Фонда социального страхования РФ

Приложение N 6
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 26 февраля 2007 г. N 28/61

                     Отчет об использовании средств

на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной

помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы

      обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми

медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами

   обязательного медицинского страхования), полученных от региональных

      отделений Фонда социального страхования Российской Федерации

                  за _____________________ 2007 года

                            (месяц)

                                                                Коды

---------------------------------------------               /-----------\

                                                     по ОКПО|           |

---------------------------------------------               |-----------|

                                                     ИНН/КПП|     |     |

---------------------------------------------               |-----------|

            (полное наименование                        ОГРН|           |

  амбулаторно-поликлинического учреждения)                  |           |

                                                            |-----------|

                                                    По ОКВЭД|           |

---------------------------------------------               |-----------|

                                                     По ОКДП|           |

---------------------------------------------               |-----------|

    (адрес амбулаторно-поликлинического)      По ОКОПФ/ОКФС |     |     |

                 учреждения                                 |     |     |

                                                            \-----------/

_________________________________________________________________________

     (полное наименование территориального фонда, в адрес которого

                         представляется отчет)

Наименование показателя	Код строк	Всего
1	2	3
Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп)	1
Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп)	2
в том числе: за отчетный месяц	2.1
Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - всего с начала года (руб., коп)	3
в том числе: за отчетный месяц	3.1
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.)	4
Количество работающих граждан, которым оказана первичная медико-санитарная помощь, - всего с начала года (чел.)	5
в том числе: за отчетный месяц	5.1

Руководитель _______________ ____________________________

                 (подпись)      (расшифровка подписи)

                         М.П.

Главный бухгалтер ______________ ____________________________

                     (подпись)     (расшифровка подписи)

_______________________________________

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)