Приложение N 5. Сведения о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение N 5
к приказу Федерального фонда ОМС
и Фонда социального страхования РФ
от 26 февраля 2007 г. N 28/61

                                                                                          Форма

ТФОМС*___________________________________________________________________________________

      (полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

АПУ______________________________________________________________________

   (полное наименование амбулаторно-поликлинического учреждения, ИНН КПП)

Реквизиты договора_______________________________________________________________

                      (N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ и АПУ)

                                               Сведения

о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная помощь в рамках территориальной

                            программы обязательного медицинского страхования

                       к реестру за________________2007 г. от________________________

                                       (месяц)              (дата составления реестра)

N п/п

Ф.И.О работающего гражданина

Пол М/Ж

Дата рождения

СНИЛС работающего гражданина

Серия и номер страхового полиса ОМС работающего гражданина

Дата открытия листка нетрудоспособности

Дата закрытия листка нетрудоспособности

ИНН работодателя

КПП работодателя

Код врачебной должности

Код диагноза основного заболевания

Вид ПМСП и дата ее оказания

Код единицы учета медицинской помощи

Количество единиц учета медицинской помощи

Код результата обращения

Стоимость услуг по ПМСП, оплаченных СМО*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Сумма по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной

работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного  медицинского   страхования

составляет______________________________(руб., коп.)

  АПУ:                                                ТФОМС:

________________________________  ______________   ________________________________  ______________

  (должность, Ф.И.О., подпись)     расшифровка      (должность, Ф.И.О., подпись)      расшифровка

                           М.П.                                              М.П.

Дата составления сведений "___"___________200__г.   Дата составления#  сведений "__"_________ 200__г.

______________________________

     * заполняется при составлении формы территориальным фондом