Приложение N 4
(рекомендуемое)
Дополнительных требований по разработке
декларации безопасности гидротехнических
сооружений объектов энергетики
Форма титульного листа расчета размера вреда, который может быть причинен жизни, здоровью физических лиц, имуществу физических и юридических лиц в результате аварий гидротехнических сооружений
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
| СОГЛАСОВАНО |
| |
| (Руководитель органа исполнительной |
|власти субъекта Российской Федерации, на |
| территории которого может быть причинен |
| вред) |
|________________________________________ |
| (подпись) (Ф.И.О.) |
| "___"_____________ ______г. |
| |
|М.П. |
| |
| РАСЧЕТ РАЗМЕРА ВРЕДА, |
| КОТОРЫЙ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНЕН |
| ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЮ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ, |
| ИМУЩЕСТВУ ФИЗИЧЕСКИХ И ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ |
| В РЕЗУЛЬТАТЕ АВАРИЙ ГИДРОТЕХНИЧЕСКИХ СООРУЖЕНИЙ |
|_______________________________________________________________________|
| |
|_______________________________________________________________________|
| (наименование объекта) |
| Руководитель |
| _________________________|
| (организация-декларант) |
|_______________________________________________________________________|
| (подпись) (Ф.И.О.)|
| "___"_________________ ______г.|
| |
| М.П. |
| |
| |
| |
| |
| |
| 200_ г. |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+