Приложение 1. Реестр счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 9 марта 2007 г. N 38

                                                                                     Реестр

                                                 счетов на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                                                               на ______ 200_ года                                                                   КОДЫ

                                                                                                                       Форма РД-1                    по ОКУД _____________

 Учреждение-отправитель ____________________________________________________________________________________________________________________         по ОКПО _____________

                                           Наименование учреждения                                                                                   по ОГРН _____________

 Вид деятельности __________________________________________________________________________________________________________________________        по ОКВЭД _____________

 Организационно-правовая форма/форма собственности _________________________________________________________________________________________   по ОКОПФ/ОКФС _____________

 Учреждение-получатель _____________________________________________________________________________________________________________________         по ОКПО _____________

                                           Наименование учреждения                                                                                   по ОГРН _____________

 Периодичность: ежемесячно, 10 числа _______________________________________________________________________________________________________         по ОКУД _____________

 Единица измерения (руб.) __________________________________________________________________________________________________________________         по ОКЕИ _____________

 Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения _________________________________________________________________________________________

                                                            (дата заключения договора и N)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол м/ж	Дата рожде- ния, число месяц год	Адрес по месту регистра- ции	N, серия полиса ОМС и название СМО, выдавшей полис	Код предп- риятия по ОКВЭД	СНИЛС	Диагноз по МКБ-10 (основной)	Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и исследований											Норматив затрат на проведение дополните- льной диспансе- ризации (540 рублей)
									тера- певт	хирург	офталь- молог	эндок- ринолог	невро- лог	уролог	акушер- гинеко- лог	флюрог- рафия#	маммог- рафия или УЗИ	элект- рокар- диогра- фия	клини- ческая лабора- торная диагно- стика
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
	Итого

 Руководитель учреждения _____________________                                      _____________________

                                                                                          (Ф.И.О)

 М.П.

 Главный бухгалтер       _____________________                                      _____________________

                                                                                          (Ф.И.О)