Приложение N 1
к приказу Минфина РФ
от 12 февраля 2007 г. N 15н
/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | /-----------------------------------\ | |
|--/ штрих-код \--/ ИНН*| | | | | | | | | | | | | | |
| 5107 2018 \-----------------------------------/ | |
| /--------------------------\ /--------\ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | 0| 0| 1| | |
| \--------------------------/ \--------/ | |
| Форма по КНД 1151072 | |
| | |
| Налоговая декларация | |
| по водному налогу | |
| | |
| | |
| Вид документа: 1 - первичный, 3 - корректирующий (через дробь номер корректировки) | |
| Налоговый период заполняется при сдаче налоговой декларации: | |
| За квартал - 3 | |
| | |
| Вид /--\ /--\ Налоговый /--\ N квартала /--\ Отчетный год /-----------\ | |
| документа | |/| | период |3 | | | | | | | | | |
| \--/ \--/ \--/ \--/ \-----------/ | |
| | |
| /-----------\ | |
| Представляется в ____________________________________________________________________ Код | | | | | | |
| (наименование налогового органа) \-----------/ | |
| | |
| ______________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование организации/фамилия, имя, отчество физического лица) | |
| | |
| ______________________________________________________________________________________________________ | |
| (полное наименование отделения иностранной организации) | |
| | |
| | |
| | |
| /-----\ /-----\ /-----\ | |
| Код вида экономической деятельности (ОКВЭД) | | |.| | |.| | | | |
| \-----/ \-----/ \-----/ | |
| | |
| Номер контактного телефона налогоплательщика _______________________________________________________ | |
| | |
| | |
| /--------\ /--------\ | |
| Данная налоговая декларация | | | | страницах с приложением подтверждающих | | | | листах | |
| составлена на \--------/ документов или их копий на \--------/ | |
| | |
| ------------------------------------------------------------------------------------------------------ | |
|Достоверность и полноту сведений, |Заполняется работником налогового органа | |
|указанных в настоящей декларации, подтверждаю:|Сведения о представлении налоговой декларации | |
| | | |
|Для организации | | |
|Руководитель _________________________________|Данная декларация представлена (нужное отметить знаком V) | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| /--\ /--\ /--\ | |
| |лично | | по почте | | по телекоммуникационным | | | |
| /---\/---\/-------\ | \--/ \--/ каналам связи \--/ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | | | |
| МП \---/\---/\-------/ | /--------\ | |
| |на | | | | страницах | |
|Для физического лица | \--------/ | |
| /---\/---\/-------\ |с приложением подтверждающих /--------\ | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | |документов на | | | | листах | |
| \---/\---/\-------/ | \--------/ | |
| | | |
| |Дата представления /---\ /---\ /-------\ | |
| |декларации | | | | | | | | | | | | |
| | \---/ \---/ \-------/ | |
|Представитель ________________________________| | |
| Фамилия, Имя, Отчество (полностью)| /--------------------------------\ | |
| /---\/---\/-------\ |Зарегистрирована за N | | | | | | | | | | | | | |
|Подпись ___________ Дата | | || | || | | | | | \--------------------------------/ | |
| МП \---/\---/\-------/ | _________________ __________ | |
| | Фамилия, И.О. Подпись | |
| | | |
|Основание представительства _________________| | |
| (наименование документа),| | |
|______________________________________________| | |
| подтверждающего полномочия представителя) | | |
| | | |
|* В случае отсутствия ИНН физического лица следует заполнить сведения о физическом лице на странице | |
| 2 титульного листа налоговой декларации | |
| | |
|--\ |/--|
| | || |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------\
| | | | /-----------------------------------\ | |
|--/ штрих-код \--/ ИНН | | | | | | | | | | | | | | |
| 5107 2025 \-----------------------------------/ | |
| /--------------------------\ /--------\ | |
| КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | | | |
| \--------------------------/ \--------/ | |
| Форма по КНД 1151072 | |
| | |
| Сведения о физическом лице | |
| В случае отсутствия ИНН физического лица сообщаю: | |
| | |
| Фамилия, Имя, Отчество физического лица ______________________________________________________________ | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Дата рождения | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| | |
| Место рождения _____________________________________________________________________________________ | |
| /--------\ | |
| Гражданство ____________________________________________________________ Код страны* | | | | | |
| \--------/ | |
| /-----\ | |
| Вид документа, удостоверяющего личность ____________________________________________ Код | | | | |
| \-----/ | |
| | |
| Серия и номер документа, удостоверяющего личность ___________________________________________________ | |
| | |
| Кем выдан ___________________________________________________________________________________________ | |
| | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Дата выдачи документа | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| | |
| Место жительства в Российской Федерации** | |
| | |
| /-----------------\ | |
| Почтовый индекс | | | | | | | | |
| \-----------------/ | |
| /-----\ | |
| Субъект Российской Федерации _______________________________________________________ Код | | | | |
| \-----/ | |
| | |
| Район ______________________________________________________________________________________________ | |
| | |
| Город ______________________________________________________________________________________________ | |
| | |
| Населенный пункт (село, поселок и т.д.) _____________________________________________________________ | |
| | |
| Улица (проспект, переулок и т.д.) ___________________________________________________________________ | |
| | |
| Номер дома (владения) _______________________________________________________________________________ | |
| | |
| Номер корпуса (строения) ____________________________________________________________________________ | |
| | |
| Номер квартиры ______________________________________________________________________________________ | |
| | |
| Место жительства за пределами Российской Федерации _________________________________________ | |
| | |
| ______________________________________________________________________________________________________ | |
| | |
| * код страны по классификатору ОКСМ (цифровой) | |
| ** для иностранных граждан и лиц без гражданства при отсутствии адреса места жительства указывается | |
| адрес ведения деятельности в Российской Федерации | |
| | |
| | |
| Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: | |
| | |
| Физическое лицо | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Подпись ____________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| | |
| Представитель | |
| /-----\ /-----\ /-----------\ | |
| Подпись ____________________ Дата | | | | | | | | | | | | |
| \-----/ \-----/ \-----------/ | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
|--\ |/--|
| | || |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------/