Приложение N 3. Образец сведений для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной испансеризации работающих граждан в 2007 г.

Приложение N 3

к приказу Федерального фонда ОМС

от 15 марта 2007 г. N 48

(образец)

                                              Сведения

            ____________________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

      для завершения расчетов по финансовому обеспечению расходов по проведению дополнительной

                          диспансеризации работающих граждан в 2007 году

Наименова- ние показателей	Численность граждан, в отношении которых проведена дополните- льная диспансери- зация в 2007 году (чел.)*	Норматив затрат на проведение дополнитель- ной диспансериза- ции одного работающего гражданина (тыс. руб.)**	Расчетная сумма субсидии на проведение дополнитель- ной диспансериза- ции работающих граждан в 2007 году (тыс. руб.), (гр. 2 х гр. 3)	Выделено субсидий на проведение дополнительной диспансериза- ции работающих граждан в 2007 году (тыс. руб.)	Остаток неиспользованных средств ТФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на -___ января 2008 года (тыс. руб.)	Сумма субсидии на завершение расчетов за проведенную дополнительную диспансериза- цию работающих граждан в 2007 году (тыс. руб.) (гр. 4 - гр. 5 - гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополните- льной диспансери- зации работающих граждан

     Исполнительный директор ТФОМС                             (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС                                   (подпись)

          М.П.

_____________________________

* - указывается численность граждан, в отношении которых проведена дополнительная диспансеризация в 2007 году, установленная нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год, но не свыше численности, предусмотренной по соответствующему субъекту Российской Федерации согласно Сведениям, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.01.2007 N 47 "О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях" (зарегистрирован Минюстом России 02.02.2007, рег. N 8879);

** - утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 17.01.2007 N 47.