Приложение N 2. Образец заявки на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан в 2007 г.

Приложение N 2

к приказу Федерального фонда ОМС

от 15 марта 2007 г. N 48

                                              Заявка 

       на финансовое обеспечение расходов по проведению дополнительной диспансеризации

                              работающих граждан в 2007 году (образец)

                                  на______________месяц 2007 года

            ____________________________________________________________________________

            (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Наименование показателей	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансериза- ция в 2007 году (чел.)*(1)	Численность граждан, в отношении которых проводится дополнитель- ная диспансериза- ция в данном месяце (чел.)*(2)	Норматив затрат на проведение дополнительной диспансериза- ции одного работающего гражданина (тыс. руб.)*(3)	Сумма субсидии, не израсходо- ванная в отчетном периоде (тыс. руб.)	Недостаток средств, необходимых для оплаты дополнительной диспансеризации, проведенной в предыдущем месяце (тыс. руб.)*(4)	Сумма субсидии на месяц (тыс. руб.) (гр. 3 х гр. 4 - гр. 5 + гр. 6)
1	2	3	4	5	6	7
Расходы на проведение дополнитель- ной диспансериза- ции работающих граждан			0,54

     Исполнительный директор ТФОМС                   (подпись)

     Главный бухгалтер ТФОМС                         (подпись)

          М.П.

_____________________________

*(1) - заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в 2007 году, установленной нормативными актами субъектов Российской Федерации согласно плану проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год;

*(2) - заполняется исходя из численности граждан, в отношении которых проводится дополнительная диспансеризация в