Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 14 марта 2007 г. N 169 "Об утверждении учетной формы N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств"
- Приложение N 1. Форма N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств"
Приложение N 1. Форма N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств"
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 марта 2007 г. N 169
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Л/у
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
Министерство здравоохранения и социального от 14.03.2007 N 169
развития Российской Федерации
_______________________________________
(наименование лечебно-профилактического
учреждения)
_______________________________________
_______________________________________
(адрес)
/--------------------------------------\
Код ОГРН | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------/
Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств
за период с_______________по_____________
1. Номер страхового /-----------------------------------------------------------------------\ /--------\
полиса ОМС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 2. Код льготы | | | |
\-----------------------------------------------------------------------/ \--------/
/-----------------------------------------------------------\
3. СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------------------------------------/
4. Ф.И.О. гражданина__________________________________________________________________________________________
5. Номер амбулаторной карты_____________________________________
| N п/п |
Заполняется врачом, выписавшим рецепт | Заполняется аптечным учреждением | |||||
| наименование лечебно-профилакти- ческого учреждения, выписавшего рецепт |
наименование выписанных лекарственных средств |
дозировка, количество упаковок выписанных лекарственных средств |
дата выписки рецепта на получение лекарственных средств |
наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственные средства |
наименование отпущенных лекарственных средств |
дата отпуска лекарственных средств |
|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Открыть документ в системе ГАРАНТ