Приложение N 2. Форма N ДД (месячная) "Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации граждан"

Приложение N 2
к приказу Федерального фонда ОМС
от 30 марта 2007 г. N 67

Сведения о ходе проведения дополнительной диспансеризации граждан за ________ месяц 20__ г.

Представляют:	Сроки представления		Форма N ДД
- Учреждения здравоохранения, участвующие в реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения, территориальному фонду ОМС (ТФОМС);	15 числа после отчетного периода
			Месячная

Наименование отчитывающейся организации __________________________________________________
Почтовый адрес __________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вид деятельности по ОКВЭД	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1	2	3	4	5	6

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 1000

Число, работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи) чел.	Остаток денежных средств на начало отчетного периода (тыс. руб.)	Сумма средств, перечисленных ТФОМС в ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)	Сумма средств, израсходованных ЛПУ на дополнительную диспансеризацию (тыс. руб.)				Остаток неиспользованных денежных средств на конец отчетного периода (тыс. руб.)
			Всего:	в том числе по статьям (подстатьям) экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации
				подстатья 211 "Заработная плата"	подстатья 213 "Начисления на оплату труда"	статья 340 "Увеличение стоимости материальных запасов"
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)    Главный бухгалтер (Ф.И.О.)

_______________                                     _____________

(подпись)                                           (подпись)

"__" ______________ 200_ г.                     М.П.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 2000

Наименование вида экономической деятельности гражданина, прошедшего диспансеризацию	N стр.	Численность работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию (законченные случаи), чел.				взято на Д-учет			Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья
						Всего	в том числе:		I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	V группа - нуждаются в ДВМП
							на ранних стадиях заболевания	на поздних стадиях заболевания
		Всего	в том числе:
			Городских	Сельских	осмотренных специалистами выездных бригад (законченные случаи)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
Образование	01
Здравоохранение	02
Предоставление социальных услуг	03
Деятельность по организации отдыха, развлечений, культуры и спорта	04
Научно-исследовательские учреждения	05
Всего	06

Число выездных бригад ____________________

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________

(подпись)

"___" ___________ 200__г.                М.П.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 3000

Возрастной диапазон работающих граждан, прошедших диспансеризацию	N стр.	Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по группам состояния здоровья
		I группа - практически здоровые	II группа - риск развития заболеваний	III группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в амбулаторно-поликлинических условиях	IV группа - нуждаются в доп. обследовании, лечении в стационарах субъекта РФ	V группа - нуждаюнся в ДВМП
1	2	3	4	5	6	7
до 35 лет	01
из них:
мужчины	01.1
женщины	01.2
от 35 до 55 лет	02
из них:
мужчины	02.1
женщины	02.2
старше 55 лет	03
из них:
мужчины	03.1
женщины	03.2
Всего	04
из них:
мужчины	04.1
женщины	04.2

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________

(подпись)

"___" ___________ 200__г.                М.П.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 4000

Возрастной диапазон работающих граждан, прошедших диспансеризацию	N стр.	Распределение прошедших дополнительную диспансеризацию граждан по количеству заболеваний
		нет заболеваний	1 заболевание	2 заболевания	3 и более заболеваний
1	2	3	4	5	6
до 35 лет	01
из них:
мужчины	01.1
женщины	01.2
от 35 до 55 лет	02
из них:
мужчины	02.1
женщины	02.2
старше 55 лет	03
из них:
мужчины	03.1
женщины	03.2
Всего	04
из них:
мужчины	04.1
женщины	04.2

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________

(подпись)

"___" ___________ 200__г.                М.П.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 5000

Наименование заболевания

N строки

всего

из них случаев заболеваний

Некоторые инфекционные и паразитарные болезни

Болезни крови и кроветворных органов, отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ

Психические расстройства и расстройства поведения

Болезни нервной системы

Болезни глаза и его придаточного органа

Болезни уха и сосцевидного отростка

Болезни системы кровообращения

в том числе: ишемическая болезнь сердца

в том числе: болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением

Болезни органов дыхания

Болезни органов пищеварения

Болезни кожи и подкожной клетчатки

Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани

Болезни мочеполовой системы

Доброкачественные нововобразования

Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Код по МКБ-10

01

А00-Т98

А00-В99

D50-D89

E00-E90

F00-F99

G00-G99

H00-H59

H60-H95

I00-I99

I20-I25

I10-I15

J00-J99

K00-K93

L00-L99

M00-M99

N00-N99

D10-D36.9

R00-R99

Численность выявленных больных с данным заболеванием, установленным во время дополнительной диспансеризации

02

Численность выявленных больных, нуждающихся в амбулаторно-поликлинич. лечении (из числа выявленных больных стр. 02)

03

Численность пролеченных больных в амбулат.-поликлинич. условиях (из числа нуждающихся в лечении стр. 03)

04

Численность больных, нуждающихся в стационарн. лечении (из числа выявленных больных стр. 02)

05

Госпитализировано больных в стационары (из числа нуждающихся в госпитализации стр.05)

06

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________

(подпись)                                М.П.

"___" ___________ 200__г.

Итоги дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях

Таблица 7000

Выявлено больных с социально-значимыми заболеваниями (код по МКБ-10)
туберкулез А15-А19 (чел.)			злокачественные новообразования С00-С97 (чел.)			сахарный диабет Е10-Е14 (чел.)			гемофилия D66-D67, D68.0-68.1 (чел.)			гепатиты B и C B16, B17.1, B18.0-18.2 (чел.)
всего	в том числе впервые выявлено	из них на ранних стадиях заболевания (из числа впервые выявленных ст. 2)	всего	в том числе впервые выявлено	из них на ранних стадиях заболевания (из числа впервые выявленных ст. 5)	всего	в том числе впервые выявлено	из них на ранних стадиях заболевания (из числа впервые выявленных ст. 8)	всего	в том числе впервые выявлено	из них на ранних стадиях заболевания (из числа впервые выявленных ст. 11)	всего	в том числе впервые выявлено	из них на ранних стадиях заболевания (из числа впервые выявленных ст. 14)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15

Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)

_________________

(подпись)

"___" ___________ 200__г.                М.П.

________________________________

(Ф.И.О., N телефона исполнителя)