Приложение 3. Отчет учреждения здравоохранения об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 3
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 апреля 2007 г. N 82

                                Отчет учреждения здравоохранения

     об использовании средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                  за _________________ 200 года

                                         (месяц)

                                                                               по ОКУД ________

                                                                                  Дата ________

 Учреждение здравоохранения __________________________________________         по ОКПО ________

 Вид деятельности ____________________________________________________        по ОКВЭД ________

 Организационно-правовая форма/форма собственности ___________________   по ОКОПФ/ОКФС ________

 Периодичность: ежемесячно, до 10 числа месяца,

 следующего за отчетным ______________________________________________         по ОКУД ________

 Единица измерения: руб.                                                       по ОКЕИ ________

Наименование показателя	Код ЭКР	Код строки	На завершение расчетов 2006 года	На финансирование расходов 2007 года	ИТОГО
1	ГАРАНТ: #	2	3	4	5
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного месяца	х	010
Сумма средств, поступивших от # на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан
- за отчетный месяц	х	020
- с начала года	х	030
Израсходовано средств учреждением здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- всего за отчетный месяц	х	040
в том числе:
оплата труда	211	040.1
начисления на оплату труда	213	040.2
расходные материалы	340	040.3
- всего с начала года	х	050
в том числе:
оплата труда	211	050.1
начисления на оплату труда	213	050.2
расходные материалы	340	050.3
Остаток неиспользованных средств на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного месяца	х	060

       Руководитель         ___________________(подпись)

М.П.

       Главный бухгалтер    ___________________(подпись)

       "___"________________ 200__ г.

           (дата составления)

       ____________________________________

        (Фамилия и N телефона исполнителя)