Приложение 1. Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 18 апреля 2007 г. N 82

                Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования

     об использовании субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан

                                  за _______________ 200__ года

                                        (месяц)

                                                                       СДД РГ  по ОКУД ________

                                                                                  Дата ________

 Учреждение (Территориальный фонд ОМС)________________________________         по ОКПО ________

 Вид деятельности ____________________________________________________        по ОКВЭД ________

 Организационно-правовая форма собственности _________________________   по ОКОПФ/ОКФС ________

 Периодичность: ежемесячно, до 20 числа месяца,

 следующего за отчетным ______________________________________________         по ОКУД ________

 Единица измерения: руб.                                                       по ОКЕИ ________

Наименование показателя	Код ЭКР	Код строки	На завершение расчетов 2006 года	На финансирование расходов 2007 года	Итого
1	ГАРАНТ: #	2	3	4	5
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на начало отчетного месяца	x	010
Сумма субсидий, поступивших от ФОМС на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
- за отчетный месяц	x	020
- с начала года	x	030
Сумма средств, перечисленных ТФОМС в учреждения здравоохранения на оплату проведенной дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- за отчетный месяц	x	040
- с начала года	x	050
Израсходовано средств учреждениями здравоохранения на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан:
- всего за отчетный месяц	x	060
в том числе:
оплата труда	211	060.1
начисления на оплату труда	213	060.2
расходные материалы	340	060.3
- всего с начала года	x	070
в том числе:
оплата труда	211	070.1
начисления на оплату труда	213	070.2
расходные материалы	340	070.3
Возврат субсидий в ФОМС:
- за отчетный месяц	x	080
- с начала года	x	090
Остаток неиспользованных субсидий на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан на конец отчетного месяца	x	100

       Руководитель         ___________________(подпись)

М.П.

       Главный бухгалтер    ___________________(подпись)

       "___"________________ 200__ г.

           (дата составления)

       ____________________________________

        (Фамилия и N телефона исполнителя)