- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. N 172 "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
- Приложение. Форма бланка листка нетрудоспособности
Приложение. Форма бланка листка нетрудоспособности
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 16 марта 2007 г. N 172
ГАРАНТ:
См. форму бланка листка нетрудоспособности, утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. N 347н
Об оформлении листков нетрудоспособности см. письмо Минздравсоцразвития России и ФСС РФ от 21 мая 2010 г. NN 14-6/10/2-4208, 02-03-09/08-1132П и письмо ФСС РФ от 24 декабря 2010 г. N 02-03-10/05-14557
------+----------------------------------------------------------------------
заполня-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Серия АА 0000000
ется | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ
врачом и| (соответствующее
остается| подчеркнуть)
в меди- |_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
цинской | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) (фамилия врача)
органи- |_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N истории болезни _ _ _
зации | (домашний адрес)
|Место работы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Основное/по совместительству
| (наименование организации) (нужное подчеркнуть)
|Для предъявления по основному месту работы
|выдан листок нетрудоспособности
|Серия ___________ N ________________
|Выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
| (число, месяц, год) (расписка получателя)
---+----+-----------------------------------------------------------------------
З | линия отреза
А |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
П |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N _ _ Серия АА 0000000
О | (соответствующее подчеркнуть) +-----------+
Л |_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | Печать |
Н | (наименование и адрес лечебного учреждения (код медицинской |медицинской|
Я | или его штамп) организации) |организации|
Е |Выдан _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г. | |
Т | (число, месяц) | |
С |_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Возраст _ _ _ _ _ _ _+-----------+
Я | (фамилия, имя, отчество (полных лет) +-----+-----+
| нетрудоспособного) |МУЖ. |ЖЕН. |
В |Место работы _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ +-----+-----+
Р | (наименование организации) | (подчерк- |
А |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) | нуть) |
Ч |Для предъявления по основному месту работы выдан листок +-----------+
О |нетрудоспособности
М |Серия _________________ N _____________
+----------------------------------------------------------------------------
М | Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание
Е |или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия),
Д |уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень
И |заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в
Ц |санатории, отпуск по беременности и родам:
И |_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Н | (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,
С | при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,
К | при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,
О | ее номер, место нахождения санатория)
Й +--------------------------------------+-------------------------------------
|РЕЖИМ: |Направлен в бюро МСЭ _ _ _ _ 20_ _ г.
О | |Подпись председателя ВК _ _ _ _ _ _ _
Р +--------------------------------------+-------------------------------------
Г |Отметки о нарушении режима: |Регистрация документов
А | Подпись врача: _ _ _ _ _ _ _ |в бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.
Н +--------------------------------------+
И |Находился в стационаре |Освидетельствован
З |с _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ _ 20_ _ г.|в бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 20_ _ г.
А +--------------------------------------+
Ц |Разрешена выдача (продление) листка|Заключение бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ _ _
И |нетрудоспособности гражданам,| (степень
И |находящимся вне постоянного места|_____________________________________
|жительства | ограничения способности к трудовой
|с _ _ _ _ _ 20_ _ г. по _ _ _ 20_ _ г.| деятельности)
|Подпись руководителя +------+ +-------+
|медицинской организации _ _ _ | |Подпись руководителя | |
| | М.П. |бюро МСЭ _ _ _ _ _ _ _ | М.П. |
+-------------------------------+------+----------------------------+-------+
| ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
| С какого числа | По какое число | Специальность | Подпись
| | включительно | и фамилия врача | врача
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
|С ________________|__________________________| |
| (число, месяц) | (прописью число и месяц) | |
+------------------+--------------------------+-----------------+------------
| ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ +-------+
| -+ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |Печать |
|С ___________________________________ | (специальность, фамилия, |меди- |
| (прописью число и месяц) | _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |цинской|
| > подпись врача) |органи-|
|Выдан новый листок (продолжение) N _ _| _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |зации |
| -+ +-------+
Оборотная сторона
К сведению врача
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские
организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения,
а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности,
несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации
________________________________________________________________________________
наименование организации
Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора
(служебного контракта) _________________________________________________________
Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе
"__" __________ 20__ г.
Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____
--------------------------------------------------------------------------------
Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное
подчеркнуть)
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение,
работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях,
осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)
Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________
--------------------------------------------------------------------------------
Назначение пособия
Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:
по временной нетрудоспособности в размере|по беременности и родам в размере
_______________% за ____ календарных дней|
по уходу за больным ребенком, членом|100% за ________ календарных дней
семьи в течение календарного года|
за _____________________ календарных дней|
(с учетом настоящего периода |
нетрудоспособности) |
Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)
по причине _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________
Особые отметки _________________________________________________________________
Сведения о заработной плате
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
| Расчетный период |Число кален-|Сумма факти- |Тарифная ставка|Средний дневной|
| для исчисления |дарных дней,|ческого зара-| (должностной | заработок |
| пособия |учитываемых |ботка за рас-|оклад, денежное| |
| |в расчетном |четный период| вознагражде- | |
| |периоде | | ние*) | |
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
|с "__" ____ 20__ г.| | | | |
|по "__" ___ 20__ г.| | | | |
+-------------------+------------+-------------+---------------+---------------+
_____________________________
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
| За период |Число |Размер | Размер |Размер дневного|Размер дневного|
| |кален-|пособия в|дневного | пособия, | пособия, |
| |дарных|процентах| пособия |исчисленного из|исчисленного из|
| |дней, |к зара- |(в руб. и| максимального |МРОТ (в руб. и |
| |подле-|ботной | коп.) |размера пособия| коп.) |
| |жащих |плате | | | |
| |оплате| | | | |
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
|с "__" ____ 20__ г.| | | | | |
|по "__" ___ 20__ г.| | | | | |
+-------------------+------+---------+---------+---------------+---------------+
За счет средств Фонда социального страхования
Российской Федерации ___________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
За счет средств работодателя ___________________________________________________
(сумма пособия прописью)
ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________
(сумма пособия прописью)
Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц
Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2007 г. N 172 "Об утверждении формы бланка листка... |