Приложение 1. Заявление о финансировании проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами

Приложение 1
к письму Фонда социального страхования РФ
от 27 февраля 2007 г. N 02-18/06-1731

                               Руководителю _____________________________

                                            (наименование исполнительного

                                                    органа Фонда)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Сведения о страхователе:

_________________________________________________________________________

    (полное наименование страхователя в соответствии с учредительными

                               документами)

                        /-----------------------------\

Регистрационный номер   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                        \-----------------------------/

В соответствии с "Правилами о финансировании проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами", утвержденными приказом Минздравсоцразвития России от 11.01.2007 N 23, прошу разрешить в счет начисленных в 2007 году страховых взносов на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний финансирование проведения углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, в количестве ___________ человек.

Поименный список работников, подлежащих в 2007 году периодическим медицинским осмотрам, согласованный с территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, прилагается.

Обязуюсь:

- обеспечить целевое использование средств;

- представить план-график проведения углубленных медицинских осмотров в 15-дневный срок с момента получения приказа на финансирование проведения углубленных медицинских осмотров.

В случае возникновения обстоятельств, препятствующих полному освоению заявленных средств на проведение углубленных медицинских осмотров согласно представленному плану-графику, обязуюсь проинформировать исполнительный орган Фонда для последующей их корректировки.

     Руководитель:

_________________________________________________________________________

___________________________________    ________________   _______________

   (наименование страхователя)             (подпись)            (ФИО)

"_____"_______________ 2007 год

М.П.

Заявление принял __________________ _____________ _______________________

                       (ФИО)          (подпись)   (дата приема заявления)

Штамп исполнительного
органа Фонда, который
принял заявление