Приложение 1. Форма N ТФ ДЛО (квартальная) "Сведения территориального фонда ОМС о поступлении и расходовании средств на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами"

ГАРАНТ:

Настоящая форма вводится в действие с отчета за 1 квартал 2007 г.

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 11 апреля 2007 г. N 75

                ВЕДОМСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

 СВЕДЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС О ПОСТУПЛЕНИИ И РАХОДОВАНИИ СРЕДСТВ

   НА ОКАЗАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ

            ГРАЖДАН ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ

                    за январь - _________ 200__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N ТФ ДЛО
Территориальные фонды обязательного медицинского страхования - Федеральному фонду обязательного медицинского страхования	30 числа после отчетного периода		Утверждена приказом ФОМС от 11 апреля 2007 г. N 75
			Квартальная

Наименование отчитывающейся организации ________________________________

Почтовый адрес _________________________________________________________

Раздел I. Участники программы оказания государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами

	N строки	Число организаций, участвующих в программе государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами на территории субъекта Российской Федерации, единиц					Число врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов отдельным категориям граждан, человек
		Фармацевтические организации, заключившие государственный контракт	Страховые медицинские организации (филиалы)	Аптечные учреждения		Лечебно-профилактические учреждения
				Аптеки	Аптечные пункты
1	2	3	4	5	6	7	8
На конец отчетного периода	01

Раздел II. Поступление и расходование средств на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)

Наименование показателя	N строки	Всего	из них: на завершение расчетов за предыдущий год
1	2	3	4
Остаток средств на начало года	02
из них: средства федерального бюджета	03
Поступило средств на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами за отчетный период - всего (стр. 05 + стр. 09 + стр. 12)	04
в том числе:
средства федерального бюджета - всего (стр. 06 + стр. 07 + стр. 08)	05
в том числе:
- средства на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами	06
- на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 г. за счет:
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС, передаваемых из федерального бюджета;	07
остатков средств на 1 января 2007 г., образовавшихся в бюджете ФОМС на 2006 г. в результате неполного использования ассигнований федерального бюджета на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами, ассигнований федерального бюджета на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	08
средства ФОМС - всего (cтр. 10 + cтр. 11)	09
- субсидии на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС	10
- средства на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан по обеспечению лекарственными средствами за счет средств нормированного страхового запаса	11
прочие поступления	12
Израсходовано средств за отчетный период - всего (стр. 14 + стр. 18)	13
в том числе:
на оказание государственной социальной помощи отдельным категориям граждан, по обеспечению лекарственными средствами - всего (cтр. 15 + cтр. 17)	14
из них:
- перечислено фармацевтическим организациям в счет оплаты стоимости лекарственных средств	15
из них: за лекарственные средства, полученные гражданами других субъектов Российской Федерации	16
- на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами	17
прочие расходы	18
из них: возврат средств Федеральному фонду ОМС	19
Из строки 13 - израсходовано средств федерального бюджета	20
Остаток средств на конец отчетного периода (стр. 02 + стр. 04 - стр. 13)	21
из них: средства федерального бюджета (стр. 03 - стр. 05 - стр. 20)	22

Раздел III. Экспертиза реестров рецептов, предъявленных фармацевтической организацией к оплате

	N строки	Количество рецептов, штук		Сумма средств, тыс. рублей
		всего	в том числе: выписанные в предыдущем году	всего	в том числе: по рецептам, выписанным в предыдущем году
1	2	3	4	5	6
Находилось на экспертизе по состоянию на начало года	23
Предъявлено на экспертизу в отчетном периоде	24
Прошли экспертизу в отчетном периоде (стр. 26 + стр. 27)	25
из них:
Принято к оплате	26
Отклонено от оплаты по актам экспертизы - всего (сумма строк с 28 по 35)	27
в том числе по причине:
отпуска лекарственных средств лицам, не включенным в региональный сегмент федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами	28
отпуска лекарственных средств, не входящих в Перечни лекарственных средств	29
отпуска лекарственных средств по рецептам, оформленным с нарушением установленного порядка	30
отпуска лекарственных средств по рецептам с истекшим сроком действия	31
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров), не имеющих право на выписку льготных рецептов	32
отпуска лекарственных средств по рецептам врачей (фельдшеров) лечебно-профилактических учреждений, не имеющих право на выписку льготных рецептов	33
отпуска лекарственных средств по ценам, превышающим цены, зарегистрированные в установленном порядке с учетом предельной торговой надбавки	34	X	X
прочие причины	35
из них (расшифровать):
	36
	37
Находится на экспертизе на конец отчетного периода (стр. 23 + стр. 24 - стр. 25)	38

Раздел IV. Сведении о расходовании средств на оплату лекарственных средств, полученных отдельными категориями граждан

	N строки	Численность граждан, оставивших за собой право на получение государственной социальной помощи по обеспечению лекарственными средствами - всего, человек	из них граждане, проживающие в сельских населенных пунктах, человек	Израсходовано средств на оплату рецептов, тыс. рублей		Количество оплаченных рецептов, штук
				всего	в том числе по рецептам, выписанным в предыдущем году	всего	в том числе по рецептам, выписанным в предыдущем году
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего (cтр. 40 + 41 + 47 + 48 + 49 + 50 + 51)	39
в том числе:
Инвалиды войны	40
Ветераны Великой Отечественной войны - всего (cтр. 42 + 45 + 46)	41
в том числе:
участники Великой Отечественной войны - всего (cтр. 43 + стр. 44)	42
в том числе:
участники Великой Отечественной войны (за исключением граждан, указанных в строке 44)	43
военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период	44
лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда"	45
лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств	46
Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектов и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда	47
Ветераны боевых действий	48
Инвалиды	49
Дети-инвалиды	50
Лица, подвергшиеся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС, а также вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и приравненные к ним категории граждан	51
	52
	53
	54
Из строки 39 - граждане, проживающие в сельских населенных пунктах	55	X	Х

Руководитель организации             _________     _____________________

                                       (ФИО)             (подпись)

Главным бухгалтер                    _________     _____________________

                                       (ФИО)             (подпись)

Фамилия и N телефона исполнителя     _________     _____________________

"___" ________________ 200__ г.

 (дата составления документа)