Приложение N 3. Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (продлении срока действия лицензии)

Приложение N 3

 

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

 

                                 ФОРМА

      заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие

              лицензии (продлении срока действия лицензии)

 

Исх. N ____________________

от "___"___________________

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии,

                  (продлении срока действия лицензии)

 

_________________________________________________________________________

 (указывается наименование конкретного лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

(старое полное наименование лицензиата - в случае изменения наименования)

_________________________________________________________________________

  (сведения о правопреемнике лицензиата (наименование, местонахождение и

     места осуществления лицензируемого вида деятельности) - в случае

                        реорганизации лицензиата)

_________________________________________________________________________

(новое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

(старое место нахождения лицензиата - в случае изменения места нахождения)

_________________________________________________________________________

   (новые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

               в случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

   (старые адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности -

               в случае изменения соответствующих адресов)

_________________________________________________________________________

  (данные документа, подтверждающего факт внесения изменений сведений о

        лицензиате в единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

            постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

 

просит переоформить  документ,   подтверждающий   наличие   лицензии   на

осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________

 

Приложение:

 

N документа	Наименование документа	Количество листов документа	Количество экземпляров
1	2	3	4

 

Наименование должности

руководителя лицензиата          Личная подпись       Расшифровка подписи

                                            М.П.