См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90
ФОРМА
заявления о предоставлении лицензии
Исх. N ________________
от "___"_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен
осуществлять заявитель)
_________________________________________________________________________
(полное наименование соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
_________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма юридического лица)
_________________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который
намерен осуществлять заявитель)
_________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о
юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о
постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
_________________________________________________________________________
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен
осуществлять заявитель)
Приложение:
N документа |
Наименование документа | Количество листов документа |
Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Наименование должности
руководителя соискателя
лицензии Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.