Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

Приложение N 1

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

                                 ФОРМА

                  заявления о предоставлении лицензии

Исх. N ________________

от "___"_______________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

                       осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

       (сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________

  (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который

                  намерен осуществлять заявитель)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

     лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

     юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

    (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

       постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

       просит предоставить лицензию на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен

                       осуществлять заявитель)

Приложение:

Наименование должности

руководителя соискателя

лицензии                   Личная подпись       Расшифровка подписи

    М.П.