Приложение N 2. Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение N 2

Утверждена
приказом Федеральной службы по
надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
от 2 апреля 2007 г. N 90

                                 ФОРМА

        заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида

                              деятельности

Исх. N _____________________

от "____"___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

         (сокращенное наименование лицензиата, если имеется)

_________________________________________________________________________

            (организационно-правовая форма юридического лица)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения лицензиата)

_________________________________________________________________________

      (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

    юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

_________________________________________________________________________

     (идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о

         постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

     просит  прекратить  действие  лицензии на осуществление деятельности

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности)

Наименование должности

руководителя лицензиата      Личная подпись         Расшифровка подписи

                                                   М.П.