Приложение 1. Форма N ПГ (полугодовая, годовая) "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования"

ГАРАНТ:

Настоящая форма введена в действие с отчета за I полугодие 2006 г.

Приложение 1

к приказу Федерального фонда ОМС

от 2 июня 2006 г. N 64

Наименование организации_________________________________________

Почтовый адрес__________________________________________________

Форма N ПГ

Утверждена приказом

Федерального фонда ОМС

от 2 июня 2006 г. N 64

Полугодовая, годовая

Представляют	Сроки представления
СМО и филиалы ТФОМС - исполнительной дирекции ТФОМС	в сроки, установленные исполнительной дирекцией ТФОМС
исполнительная дирекция ТФОМС - Федеральному фонду ОМС	до 15 августа отчетного года и до 15 марта следующего за отчетным года

Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования

за январь -_________200_ года

1. Обращения граждан

1.1. Обращения граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования, их филиалы и страховые медицинские организации

Виды обращений	N стр.	Количество обращений за отчетный период
		письменных		устных		Всего
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6	7	8
Всего обращений:	1
Жалобы	2
Заявлений всего:	3
в том числе
- о выделении средств для оплаты медицинской помощи	3.1
- о выдаче страхового медицинского полиса	3.2
Обращение за консультацией (разъяснением)	4
Предложения	5

1.2. Жалобы и причины обращений граждан с жалобами

Причины жалоб	N стр.	Количество обращений за отчетный период, в том числе
		письменных		устных		Всего:		обоснованных
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Поступило жалоб:	1
Причин, указанных в жалобах, всего:	2
в том числе:
обеспечение полисами ОМС:	3
выбор ЛПУ в системе ОМС - всего, из них:	4
- на территории страхования	4.1
- вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
организация работы ЛПУ	6
санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ	7
этика и деонтология медицинских работников	8
КМП	9
Лекарственное обеспечение всего, в том числе:	10
- в стационаре	10.1
- в стационаро-замещающем учреждении	10.2
- в амбулаторно-поликлиническом учреждении, из них:	10.3
- по ДЛО отдельных категорий граждан	10.4
отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них:	11
- на территории страхования	11.1
- вне территории страхования	11.2
взимание денежных средств за мед. помощь по программе ОМС всего, из них:	12
- на территории страхования	12.1
- вне территории страхования	12.2
Прочие причины	13

2. Досудебная и судебная защита прав и законных интересов граждан

2.1. Досудебная защита прав граждан

	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
		количество случаев, всего	из них удовлетворено	из них с материальным возмещением	сумма возмещения, руб.
1	2	3	4	5	6
ТФОМС	1
СМО	2
Итого:	3

2.2. Судебная защита прав граждан

Лица, обратившиеся за защитой прав граждан	N стр.	Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке					Сумма возмещения по удовлетворенным искам, руб.:
		дел в производстве на начало отчетного периода	подано исков за отчетный период	количество рассмотренных исков			Всего	в том числе
								с материальным ущербом	с моральным вредом
				Всего	в том числе
					Отказано	Удовлетворено
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
пациент	1
ТФОМС	2
СМО	3
страхователь	4
другие	5
Итого:	6

2.3. Основные причины обращений, признанных обоснованными, и показатели деятельности ТФОМС и СМО по защите прав граждан

Причины обращений, признанных обоснованными	N стр.	Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке		Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке по инициативе
		ТФОМС	СМО	ТФОМС	СМО	пациента	страхователя	других истцов
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Обоснованных обращений	1
Причины всего, в том числе:	2
обеспечение полисами ОМС	3
Выбор ЛПУ в системе ОМС всего, из них:	4
- на территории страхования	4.1
- вне территории страхования	4.2
выбор врача	5
КМП	6
Лекарственное обеспечение, из них:	7
- ДЛО отдельных категорий граждан	7.1
отказ в медицинской помощи по программе ОМС всего, из них:	8
- на территории страхования	8.1
- вне территории страхования	8.2
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС всего, из них:	9
- на территории страхования	9.1
- вне территории страхования	9.2
Прочие	10

3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (КМП)

3.1. Результаты первичного экспертного контроля

	N стр.	ТФОМС	СМО
1	2	3	4
Количество предъявленных к оплате счетов, включенные в реестры счетов:	1
Выявлено нарушений всего, в том числе:	2
правильности оформления реестров счетов	3
принадлежности застрахованных к СМО	4
определения кода услуги или шифра МКБ	5
включение в реестр счетов услуг, не входящих в территориальную программу ОМС	6
включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинских услуг	7
другие нарушения	8

3.2. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

	N стр.	ТФОМС		СМО
		штатные специалисты	внештатные медицинские эксперты	штатные специалисты	внештатные медицинские эксперты
1	2	3	4	5	6
Проведено ЭКМП всего, из них:	1
Амбулаторно-поликлинич. помощи	1.1
Стационарной помощи	1.2
Стационарозамещающей помощи	1.3
в том числе (стр.1):
- плановых	2
Из них (стр. 2) очных	2.1
- целевых	3
Из них (стр. 3) очных	3.1
Из числа целевых (стр. 3):
- по обращениям застрахованных и страхователей	4
- повторных (метаэкспертиз), из них:	5
- при несогласии ЛПУ с результатами ЭКМП	5.1
Выявлено случаев нарушений условий договора и ненадлежащего КМП всего, из них:	6
- оказание медицинской помощи ненадлежащего качества	6.1
- необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи	6.2
- необоснованная госпитализация	6.3
- необоснованное ограничение доступности медицинской помощи	6.4
- необоснованное назначение ЛС по ДЛО	6.5
- действия, препятствующие проведению оценки КМП	6.6
- повторная госпитализация по вине ЛПУ	6.7
- нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи	6.8
- непрофильная госпитализация	6.9
- нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ	6.10
- другое	6.11

4. Финансовые результаты вневедомственного контроля качества медицинской помощи

	N стр.	Сумма средств, рублей
		Всего	ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам вневедомственного контроля КМП, на начало отчетного периода	1
Удержано средств по результатам первичного экспертного контроля реестров счетов	2
Удержано средств по результатам ЭКМП	3
Удержано ВСЕГО (стр. 2 + 3)	4
Использовано удержанных средств всего, из них направлено:	5
1) на ликвидацию причин ненадлежащего КМП, в частности на:	6
- улучшение условий оказания медицинской помощи	7
- повышение квалификации медицинского персонала	8
- внедрение новых технологий и оборудования	9
- совершенствование нормативно-методической документации	10
2) на оплату медицинских услуг	11
3) на ведение дела, в том числе:	12
- на оплату труда внештатных медицинских экспертов	12.1
Остаток средств, удержанных с медицинских учреждений по результатам вневедомственного контроля КМП, на конец отчетного периода	13

5. Кадры и их квалификационная характеристика

	N стр.	Штатные специалисты		Внештатные медицинские эксперты, включенные в территориальный регистр
		ТФОМС	СМО
1	2	3	4	5
Число специалистов, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных всего, в том числе:	1
- в организации и проведении ЭКМП, из них:	1.1
прошли подготовку в системе ОМС за отчетный период	2
имеют квалификационную категорию всего, в том числе:	3
- высшую	3.1
- первую	3.2
- вторую	3.3			X
имеют ученую степень всего, в том числе:	4
- кандидат медицинских наук	4.1
- доктор медицинских наук	4.2

"___"_______________200_ г.                                  Руководитель

______________________________

фамилия и N тел. исполнителя          Начальник отдела (подразделения)

                                      защиты прав застрахованных

                                      (организации вневедомственной ЭКМП)