Раздел 3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (КМП)

Раздел 3. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи (КМП)

Таблица 3.1. Результаты первичного экспертного контроля

Строка 1. Количество предъявленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги, включенные в реестры счетов законченных случаев.

Значение указывается в тысячах с одним десятичным знаком.

Строка 2. Общее количество нарушений, выявленных при проведении первичного экспертного контроля реестров счетов сплошным методом.

Значение строки 2 равно сумме значений строк 3, 4, 5, 6, 7, 8.

Таблица 3.2. Результаты экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП)

Строка 1. Количество экспертиз, проведенных врачами-экспертами, с анализом медицинской документации, вынесением экспертного заключения и составлением соответствующего акта.

ЭКМП, проведенная по массиву случаев или в отношении неопределенного круга лиц с оформлением общего акта, учитывается как одна экспертиза.

Значение строки 1 равно сумме значений строк 1.1, 1.2, 1.3; равно сумме значений строк 2 и 3.

Строки 2.1, 3.1 и 5.1 являются частью данных строк 2, 3 и 5 соответственно.

Строка 3. Значение не всегда равно значению суммы строк 4 и 5.

Строка 6. Значение равно сумме строк 6.1 - 6.11. Учитываются случаи нарушений условий договора и ненадлежащего КМП, в том числе случаи, по которым применена полная и частичная неоплата реестров (счетов).

Строка 6.1. Случаи ненадлежащего КМП - врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента. (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, обусловленных состоянием пациента, диагностических или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, неблагоприятно повлиявшие на сроки или стоимость лечения или состояние пациента).

Строка 6.2. Необоснованная задержка пациента в стационаре или удлинение сроков лечения в амбулаторно-поликлиническом учреждении, повлекшие за собой увеличение стоимости медицинской услуги; выставление счета за не оказанные медицинские услуги; повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги; применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинских услуг; необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей.

Строка 6.3. Необоснованная госпитализация пациента в стационар, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в стационарозамещающем ЛПУ (дневной стационар, стационар на дому); стационарное лечение на не соответствующем диагнозу и состоянию пациента уровне оказания медицинской помощи (клиническом, городском, районном).

Строка 6.4. Нарушения организации работы ЛПУ, ограничения выбора врача, ЛПУ. Включаются - взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные программой ОМС, в т.ч. приобретение за их счет при стационарном лечении медикаментов; необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС; нарушения организации работы ЛПУ; ограничения выбора врача, ЛПУ, отсутствие необходимых лечебно-диагностических и консультативных мероприятий.

Строка 6.5. Случаи необоснованного назначения лекарственных средств при амбулаторно-поликлинической помощи по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан.

Строка 6.6. Случаи отказа ЛПУ в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации; дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы объема и качества медицинской помощи; отсутствие без уважительных причин медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.

Строка 6.7. Повторная госпитализация пациента по поводу одного и того же заболевания как в одно, так и в различные медицинские учреждения в течение года в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи при первичной госпитализации.

Строка 6.8. Отсутствие направления, несвоевременное или ненадлежащее направление пациента на последующий этап диагностики, лечения, реабилитации.

Строка 6.9. Госпитализация пациента в отделение, профиль, которого не соответствует нозологической форме заболевания.

Строка 6.10. В больничных учреждениях: нарушения, связанные с размещением больных в палате, предоставлением возможности одному из родителей или иному члену семьи находиться вместе с больным ребенком, обеспечением питанием и койкой лица, ухаживающего за госпитализированным грудным ребенком, а также за ребенком до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода, обеспечением больного лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, обеспечением больного необходимыми принадлежностями и инвентарем, и др.;

В амбулаторно-поликлинических учреждениях: нарушения, связанные с наличием мест для пациентов для ожидания приема, проведения лабораторных и диагностических исследований, превышением предельного времени ожидания приема посещения врачом на дому, несовпадением графика работы участкового врача и вспомогательных подразделений и др.