Приложение 2. Инструкция по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ)

Приложение 2

Инструкция
по заполнению формы ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ)
(утв. приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2006 г. N 64)

Форма ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования" (форма N ПГ) вводится для получения информации по организации и проведению защиты прав граждан и их законных интересов, организации контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, в том числе по количеству и причинам письменных и устных обращений граждан в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (их филиалы) и страховые медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования; по организации досудебной и судебной практики защиты прав и законных интересов граждан, включая основные причины обоснованных обращений; по организации и проведению экспертизы качества медицинской помощи, медико-экономической экспертизе реестров счетов и использованию средств, удержанных по результатам экспертизы; по составу и квалификации работников, выполняющих работу по защите прав граждан и контролю качества медицинской помощи.

Форма N ПГ представляется в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по каналам связи или на магнитных носителях и дополнительно на бумажных носителях всеми территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации, г. Байконура два раза в год:

- за полугодие - до 15 августа отчетного года;

- за год - до 15 марта следующего за отчетным года.

Филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации представляют соответствующие данные территориальным фондам обязательного медицинского страхования на бланке формы N ПГ за полугодие и год в установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования сроки.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования форму N ПГ, включающую сводные данные по филиалам территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций (филиалам), работающим в системе обязательного медицинского страхования на территории данного субъекта Российской Федерации, г. Байконура.

Данные в форме N ПГ приводятся нарастающим итогом с начала года.

Данные формы по суммам финансовых средств приводятся нарастающим итогом с начала года в рублях, с одним десятичным знаком после запятой.

В форме N ПГ и настоящей инструкции приняты следующие сокращения;

КМП	качество медицинской помощи
ЭКМП	экспертиза качества медицинской помощи
МКБ	международный классификатор болезней
ЛПУ	лечебно-профилактическое учреждение
ОМС	обязательное медицинское страхование
ТФОМС	территориальный фонд ОМС
СМО	страховая медицинская организация
ЛС	лекарственные средства
ДЛО	дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан

В форме N ПГ и настоящей инструкции используются следующие понятия:

Обращения граждан	Изложенные в устной или в письменной форме предложения, заявления или жалобы граждан или юридических лиц, адресованные ТФОМС (филиалы) и СМО (филиалы), прошедшие регистрацию в установленном порядке (для ТФОМС в соответствии с Приказом ФОМС от 29.05.1997 г. N 49 "О порядке регистрации, прохождения и анализа письменных и устных обращений граждан").
Жалоба	Обращение по поводу восстановления нарушенных прав и интересов граждан, несогласия с решением, действием (бездействием) участников системы ОМС, затрагивающим права и интересы граждан, установленные законодательством по обязательному медицинскому страхованию, в котором выражено недовольство действиями (бездействиями) должностных лиц, служащих, работников организаций (учреждений), работающих в системе ОМС, либо содержится указание на неправомерность действий перечисленных лиц. Обоснованной жалобой признается обращение, если в результате проведенного анализа подтвердились отмеченные в обращении факты, указывающие на неправомерность каких-либо действий, несоответствие этих действий положениям и предписаниям нормативно-правовых документов, действующим в системе ОМС.
Заявление	Обращение по поводу реализации прав и законных интересов граждан, не связанное с их нарушением.
Предложение	Обращение, содержащее указание на недостатки в работе участников системы ОМС, не связанные с нарушением прав и интересов граждан, подавших обращение, а также на конкретные пути и способы решения затронутых проблем.
Консультация	Рекомендации специалиста управления организации защиты прав застрахованных граждан, основанные на нормативно-правовых документах по ОМС по поводу обращения гражданина за разъяснениями. Регистрация консультаций может не содержать сведений об обратившемся, но производится в установленном порядке.
Качество медицинской помощи (КМП)	Свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией медицинского персонала, то есть его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской системой (врачом, отделением, ЛПУ).
Ненадлежащее КМП (медицинская помощь ненадлежащего качества)	процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента.
Первичный экспертный контроль	Стадия вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, осуществляемого в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи по ОМС и проводимого по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров счетов) с целью: проверки правильности оформления счетов, идентификации принадлежности застрахованных к страховщику, проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, обоснованности примененных в счетах тарифов, расчетов стоимости, анализа экономико-статистической информации.
Реестр счетов	Сводные счета за оказанные медицинские услуги, предъявляемые к оплате лечебно-профилактическими учреждениями, по форме, разработанной и утвержденной на территории страхования, содержащие информацию о конкретных случаях медицинского обслуживания застрахованных
Экспертиза КМП	Исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление соответствующего заключения и составление рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.
Плановая экспертиза	Экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами.
Целевая (тематическая) экспертиза	Экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу.
Очная экспертиза	Экспертиза отдельно взятого случая или совокупности случаев, проводимая по определенному поводу, в период (во время) оказания медицинских услуг.
Территория страхования	Территория субъекта Российской Федерации, где в отношении гражданина РФ заключен договор ОМС.

Форма ведомственного статистического наблюдения "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС" (форма N ПГ) в обязательном порядке подписывается руководителем ТФОМС (филиала, СМО) и начальником соответствующего структурного подразделения ТФОМС (СМО), также указываются фамилия (имя, отчество) ответственного лица за ее составление и номер его телефона.

К представляемой данной форме ведомственного статистического наблюдения прилагается пояснительная записка, где указываются причины отсутствия данных в таблицах соответствующих разделов. Кроме того, в строках и графах, где стоят записи: "прочие", "другие", "другие цели", "другим истцом" и т.п., указывается их числовое значение, а в пояснительной записке расшифровываются прочие (другие) причины (цели, истцы и т.д.). В пояснительной записке объясняются причины повышения или снижения количества обращений и причин обращений, значений в таблицах разделов формы N ПГ в сравнении с аналогичным периодом предыдущего отчетного года.