Приложение N 2. Заявление на осуществление международной автомобильной перевозки опасного груза по территории РФ

Приложение N 2
к Порядку выдачи специальных
разрешений на осуществление
международных автомобильных
перевозок опасных грузов

Образец

          Регистрационный номер             В____________________________

(оформляется Управлением Ространснадзора)     (указать наименование

                                            Управления Ространснадзора)

           Дата регистрации

(оформляется Управлением Ространснадзора)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     ________________________________________ просит оформить специальное

         (наименование перевозчика груза)

разрешение  на  осуществление   международной   автомобильной   перевозки

опасного груза  по  территории   Российской Федерации.    Для  оформления

специального разрешения сообщаю следующие сведения:

     1. _________________________________________________________________

             (наименование, место нахождение - для юридического лица;

            фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа,

          удостоверяющего личность, - для индивидуального предпринимателя)

     2. _________________________________________________________________

            (класс, номер ООН, наименование и описание опасного груза,

                перевозку которого перевозчик намерен осуществить)

     3. _________________________________________________________________

        (сведения о заявленном для перевозки опасного груза транспортном

          средстве: вид транспортного средства, регистрационные номера

                       автомобиля, прицепа, полуприцепа)

     4. _________________________________________________________________

          (предполагаемые маршрут, дата и сроки осуществления перевозки

                    опасного груза, место погрузки и разгрузки)

     5. _________________________________________________________________

         (наименование, точный почтовый адрес, номер телефона, факс или

           адрес электронной почты грузоотправителя и грузополучателя

                                опасного груза)

     6. _________________________________________________________________

                          (дополнительные сведения)

     Срок действия специального разрешения прошу установить с ___________

по ________ на _______ поездок.

Приложение. Копия свидетельства  о   допуске    транспортного    средства

            категорий ЕХ/II, ЕХ/III, FL, ОХ и AT   к   перевозке согласно

            ДОПОГ.

__________________________________________________________________

(наименование должности руководителя организации, подпись, Ф.И.О.)