Приложение 2. Образец заявления на получение технических условий и информации о плате за присоединение объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения

Приложение 2
к административному регламенту
Федерального агентства по управлению
особыми экономическими зонами
предоставления государственной услуги
"Организация выдачи разрешений на
строительство, а также получение
технических условий присоединения к
сетям инженерно-технического обеспечения
и осуществление передачи этих условий
и разрешений на строительство
индивидуальным предпринимателям,
юридическим лицам, осуществляющим
строительство или реконструкцию"

                                 ОБРАЗЕЦ

     заявления на получение технических условий и информации о плате

       за присоединение объекта капитального строительства к сетям

                    инженерно-технического обеспечения

                           Кому _________________________________________

                               (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого

                                          подается заявление)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                           От кого ______________________________________

                                     (наименование юридического лица

                           ______________________________________________

                          (индивидуального предпринимателя), планирующего

                           ______________________________________________

                           осуществлять строительство или реконструкцию;

                           ______________________________________________

                           ИНН; юридический и почтовый адреса;

                           Ф.И.О. руководителя;

                           ______________________________________________

                           телефон; банковские реквизиты

                           ______________________________________________

                           (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     от "___"___________200_г.

Прошу выдать технические условия и информацию о  плате  за  присоединение

объекта капитального   строительства   к   сетям   инженерно-технического

обеспечения.

Наименование объекта капитального строительства:_________________________

_________________________________________________________________________

Адрес земельного участка, на  котором  предполагается  разместить  объект

капитального строительства ______________________________________________

                              (город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Планируемые сроки строительства (реконструкции) и ввода   в  эксплуатацию

строящегося (реконструируемого) объекта (при    наличии   соответствующей

информации) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимые виды ресурсов, получаемых  от  сетей   инженерно-технического

обеспечения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

Планируемая величина необходимой подключаемой нагрузки по видам ресурсов

(при наличии соответствующей информации):

1. ________________________________ - ___________________________________

2. ________________________________ - ___________________________________

   ________________________________ - ___________________________________

Приложения:

1. Копия       соглашения         об        осуществлении       (ведении)

промышленно-производственной,           технико-внедренческой         или

туристско-рекреационной деятельности (для резидентов особых экономических

зон) на__л. в__экз.

2. Копия свидетельства о государственной   регистрации   (для   лиц,   не

являющихся резидентами особой экономической зоны) на__л. в__экз.

3. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (для  лиц,

не являющихся резидентами особой экономической зоны) на__л. в__экз.

4. Копия учредительных документов (для лиц, не   являющихся   резидентами

особой экономической зоны) на__л. в__экз.

Юридическое лицо (индивидуальный предприниматель),

планирующее осуществлять строительство или реконструкцию

___________________          ________________     _______________________

    (должность)                  (подпись)              (Ф И.О.)

                                         М.П.