Приложение 2. Заявка на проведение сертификации

Приложение 2

Форма Заявки на проведение сертификации
______________________________________
наименование органа по сертификации, адрес

                                 ЗАЯВКА

на проведение сертификации _____________________________________________

________________________________________________________________________

1. _____________________________________________________________________

              полное наименование предприятия-изготовителя

________________________________________________________________________

                 (поставщика), почтовый адрес, код ОКПО

в лице руководителя ____________________________________________________

                             должность, фамилия, имя, отчество

заявляет, что __________________________________________________________

                         наименование ПС ОМС ......, код ОКП

соответствует требованиям __________, установленным в __________________

                                                         наименование

_________________________________________ и просит провести сертификацию

  и обозначение стандартов и другой НД

______________________ на соответствие НД по схеме _____________________

  обозначение ПС ОМС                                  указать N схемы

2. Проверку (испытания) в целях сертификации прошу провести(проведены) в

________________________________________________________________________

             наименование и адрес места проведения проверки

________________________________________________________________________

                           (испытаний)

3. Сотрудник, ответственный за связь ___________________________________

                                             Фамилия и телефон

4. Заявитель обязуется:

выполнять все условия сертификации;

обеспечивать    стабильность    характеристик   сертифицированных ПС ОМС

_________________________;

оплатить все расходы по проведению сертификации.

5. Дополнительные сведения _____________________________________________

Руководитель предприятия __________________   __________________________

                           Личная подпись        Расшифровка подписи

             "___" _________ 199__ года

Главный бухгалтер _________________________   __________________________

                       Личная подпись            Расшифровка подписи

    Печать "___" _________ 199__ года