Приложение 5. Сертификат соответствия

Приложение 5
Форма бланка сертификата соответствия Системы

СИСТЕМА ДОБРОВОЛЬНОЙ СЕРТИФИКАЦИИ

ПРОГРАММНЫХ СРЕДСТВ,

ПРИМЕНЯЕМЫХ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ

_______________________________________________________________

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ (1) ______________________________________________

N ___________________

                        СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ

                          (2) N _____________

                             (3) Действителен до "___" _________ ____ г.

НАСТОЯЩИЙ     СЕРТИФИКАТ     УДОСТОВЕРЯЕТ,    ЧТО     ДОЛЖНЫМ    ОБРАЗОМ

ИДЕНТИФИЦИРОВАННЫЕ ПРОГРАММНЫЕ СРЕДСТВА

(4) ____________________________________________________________________

_________________________________________________ (5) __________________

                наименование, тип                           код ОКП

_________________________________________________ (6) __________________

                  размер партии                           код ТН ВЭД

СООТВЕТСТВУЮТ ТРЕБОВАНИЯМ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ (7)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИЗГОТОВИТЕЛЬ (ПОСТАВЩИК) (8) ___________________________________________

                                           наименование

________________________________________________________________________

                               адрес

(9) ____________________________________________________________________

         документы (сертификаты, аттестаты и т.п.) о стабильности

________________________________________________________________________

                      производства (тиражирования)

М.П.

Оригинал имеет сетку ________ цвета

Сертификат выдан на основании: (10)

Наименование испытательной лаборатории	N протокола испытаний, дата утверждения в Реестре Системы	Регистрационный N испытательной лаборатории
(11)	(12)	(13)

Приложение 5
(Продолжение формы бланка сертификата)

Изготовитель (поставщик) обязан  обеспечивать  соответствие  реализуемых

программных средств требованиям нормативных документов, на  соответствие

которым они были сертифицированы, испытанному образцу.

(14) _________________________________________________

(15) _________________________________________________

           место нанесения знака соответствия

В случае невыполнения условий,  лежащих  в  основе  выдачи  сертификата,

действие его  отменяется органом по сертификации,  выдавшим  сертификат,

или Федеральным Фондом Обязательного медицинского страхования

М.П.

Руководитель органа, выдавшего сертификат

(16)

____________________    ______________________________

       подпись                инициалы, фамилия

Зарегистрирован в Реестре Системы

(17) "___" _________ 199__ г.