Приложение N 30. Заявление о согласии на назначение членом избирательной комиссии с правом совещательного голоса (рекомендуемая форма)

Приложение N 30
к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ
от 4 июня 2007 г. N 14/117-5

(рекомендуемая форма)

                                              В политическую партию

                                       __________________________________

                                       (наименование политической партии)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие на назначение меня членом _____________________________

                                              (указывается наименование

                                                избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

     Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью

2 статьи 22 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации".

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, гражданство __________________,

              (число) (месяц) (год)

вид документа ________________________________, __________, ____________,

              паспорт или документ, заменяющий    серия          номер

                      паспорт гражданина

выдан __________________________________________________________________,

       дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                   документ, заменяющий паспорт гражданина

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

  (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной

                                службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                             квартира)

________________________________________________________________________.

                       (номер телефона с кодом города)

                                                     ____________________

                                                           (подпись)

                                                     ____________________

                                                             (дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.

2. Согласно части 2 статьи 22 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" членами избира