Приложение N 12. Список уполномоченных представителей политической партии (обязательная форма)

Приложение N 12
(обязательная форма)

                                                 УТВЕРЖДЕНА

                                 постановлением Центральной избирательной

                                       комиссии Российской Федерации

                                        от 4 июня 2007 г. N 14/117-5

                                  СПИСОК

             уполномоченных представителей политической партии

            ____________________________________________________

                   (наименование политической партии)

     1. _______________________, дата рождения _____ ________ _____ года,

        (фамилия, имя, отчество)              (число) (месяц) (год)

объем полномочий: ______________________________________________________,

                (для уполномоченных представителей по финансовым вопросам

                   указывается объем полномочий согласно доверенности,

_________________________________________________________________________

                      удостоверенной нотариально)

вид документа ____________________________ ______________________________

                 (паспорт или документ,      (серия и номер документа)

             заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

       дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

основное место работы или службы, должность, род занятий ________________

                                                  (наименование основного

________________________________________________________________________,

  места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                         муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                            город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                      улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона _________________________________________________________.

                         указывается с телефонным кодом города

     2. ...

____________________________________    ___________ _____________________

             (должность)                 (подпись)   (инициалы, фамилия)

МП

политической партии

Примечания.

1. В строке "