Приложение N 2.Отчетная форма N 68 "Сведения о расходах средств федерального бюджета на оказание медицинской помощи гражданам РФ за пределами территории РФ"

Приложение N 2
к Порядку направления граждан
Российской Федерации на лечение за
пределами территории Российской Федерации
за счет средств федерального бюджета,
утв. приказом Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 4 июня 2007 г. N 398

                              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

         СВЕДЕНИЯ О РАСХОДАХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

           ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                  Отчетный период: _____________________ ______ г.

                         (I кв., II кв., III кв., год - указать)

Представляет ежеквартально* и за отчетный год:	Сроки представления:		Отчетная форма N 68 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 4 июня 2007 г. N 398
Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи - в Минздравсоцразвития России	Ежеквартально - не позднее 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом; за год - не позднее 15 января
Почтовый адрес, адрес электронной почты:

Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

тыс. руб.

Утверждено Законом о федеральном бюджете на____ год	Установлено уточненной росписью расходов федерального бюджета	Доведено объемов финансирования за отчетный период	Кассовые расходы за отчетный период*	Остаток средств федерального бюджета
1	2	3	4	5

______________________________

* нарастающим итогом

Раздел 2. Сведения о направлении граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации

Договор с иностранной медицинской организации		Данные больного			Наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого зарегистрирован больной	Страна, в медицинскую организацию которой направляется больной (ая)	Оказанная медицинская помощь		Основной диагноз после проведения лечения	Код МКБ-10	Наименование оказанного вида медицинской помощи (технологии), разрешенного в соответствии с международными правилами, но не применяющегося в Российской Федерации	Исход заболевания (А - выздоровление, Б - улучшение состояния, В - состояние без изменений, Г - ухудшение состояния, Д - летальный исход)
Дата договора	Номер договора	Ф.И.О.	Пол	Возраст			Условия оказания медицинской помощи (1 - в амбулаторных условиях, 2 - в стационарных условиях)	В случае стационарного лечения, указать число койкодней госпитализации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

Подпись руководителя:___________________________________печать

Ответственное лицо:____________________________(ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата: