Приложение N 2. Учетная форма N 030-Д/с "Карта диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей"

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 2 июля 2007 г. N 452

 

Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _______

Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с
Утверждена приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 2 июля 2007 г. N 452

 

Карта
диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

 

1. _____________________________________________________ N _____________

  (наименование стационарного учреждения детей-сирот и детей, оставшихся

         без попечения родителей (далее - учреждение)

 

   _____________________________________________________________________

                    (ведомственная принадлежность)

 

 Профиль:

 Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения: ______________________

5. Дата поступления в учреждение: ______________________________________

6. Дата обследования: __________________

7. _____________________________________________________________________

       (наименование государственного или муниципального учреждения

            здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

 

8. Оценка физического развития: масса (кг) __________; рост (см) ______;

   нормальное,  отклонение (дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела,

   низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

9. Оценка психического развития (состояния):

9.1. психомоторная сфера _______________ 9.2. интеллект ________________

9.3. эмоционально-вегетативная сфера ___________________________________

10. Оценка полового развития с 10 лет:

10.1. половая формула мальчика: Р __________ Ах __________ Fa _________;

10.2. половая формула девочки:  Р ______ Мф _____ Ах _____ Me _________;

10.3. характеристика менструальной функции:

10.3.1. Menarhe (лет, месяцев) _________________________________________

10.3.2. Menses (характеристика) ________________________________________

11. Состояние   здоровья   до   проведения   настоящего    диспансерного

обследования:

11.1. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10)

11.2. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10)

11.3. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10)

11.4. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10)

11.5. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10)

 

12. Состояние    здоровья   по   результатам    проведения    настоящего

диспансерного обследования:

12.1. практически здоров _______________

12.2. диагноз _________________________________________ (код по МКБ 10):

     (а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент  по

острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный

или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял  ранее  или  взят  впервые

(нужное подчеркнуть);

12.2.1.  проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия

в связи с заболеванием:

     нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в  стационаре,  в

санатории (нужное подчеркнуть);

12.2.2.  рекомендации    по     дальнейшему    лечению:     нет;   да:  в

амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  стационаре,  в   федеральном

специализированном   медицинском   учреждении,   в      санатории (нужное

подчеркнуть);

12.3. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

     (а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент  по

острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный

или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял  ранее  или  взят  впервые

(нужное подчеркнуть);

12.3.1. проведены лечебно-оздоровительные  и реабилитационные мероприятия

в связи с заболеванием:

     нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в  стационаре,  в

санатории (нужное подчеркнуть);

12.3.2.  рекомендации    по    дальнейшему   лечению:    нет;     да:   в

амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  стационаре,  в   федеральном

специализированном   медицинском   учреждении,   в      санатории (нужное

подчеркнуть);

12.4. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

     (а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент  по

острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный

или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял  ранее  или  взят  впервые

(нужное подчеркнуть);

12.4.1. проведены лечебно-оздоровительные и  реабилитационные мероприятия

в связи с заболеванием:

     нет; да: в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в  стационаре,  в

санатории (нужное подчеркнуть);

12.4.2.   рекомендации    по    дальнейшему    лечению:     нет;   да:  в

амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  стационаре,  в   федеральном

специализированном   медицинском   учреждении,   в      санатории (нужное

подчеркнуть);

12.5. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

     (а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент  по

острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный

или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял  ранее  или  взят  впервые

(нужное подчеркнуть);

12.5.1. проведены лечебно-оздоровительные и  реабилитационные мероприятия

в   связи   с   заболеванием:  нет;  да:   в  амбулаторно-поликлиническом

учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть);

12.5.2.  рекомендации    по    дальнейшему    лечению:     нет;   да:   в

амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  стационаре,  в   федеральном

специализированном   медицинском   учреждении,   в      санатории (нужное

подчеркнуть);

12.6. диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

     (а) фоновые состояния, функциональные отклонения, реконвалесцент  по

острому заболеванию, хроническое заболевание; (б) диагноз предварительный

или уточненный; (в) диспансерный учет: состоял  ранее  или  взят  впервые

(нужное подчеркнуть);

12.6.1. проведены лечебно-оздоровительные и  реабилитационные мероприятия

в  связи   с   заболеванием:   нет;   да:  в  амбулаторно-поликлиническом

учреждении, в стационаре, в санатории (нужное подчеркнуть)

12.6.2.  рекомендации    по    дальнейшему    лечению:     нет;    да:  в

амбулаторно-поликлиническом  учреждении,  в  стационаре,  в   федеральном

специализированном   медицинском   учреждении,   в      санатории (нужное

подчеркнуть)

13. Инвалидность:   с  рождения,   приобретенная   (нужное  подчеркнуть),

установлена впервые (дата) _________, дата последнего освидетельствования

___________

14. Заболевания,  обусловившие  возникновение  инвалидности:   (некоторые

инфекционные  и  паразитарные,  из   них:   туберкулез,     сифилис, ВИЧ;

новообразования;  болезни  крови,  кроветворных   органов   и   отдельные

нарушения,  вовлекающие  иммунный  механизм,   из   них     СПИД; болезни

эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ,  из

них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства  поведения,

в том числе умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,   из них:

церебральный паралич и др. паралитические синдромы; болезни глаза  и  его

придаточного аппарата;  болезни  уха  и  сосцевидного  отростка;  болезни

системы  кровообращения;  болезни  органов  дыхания,   из     них: астма,

астматический  статус;  болезни  органов  пищеварения;  болезни    кожи и

подкожной клетчатки; болезни  костно-мышечной  системы  и  соединительной

ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные  состояния,   возникающие в

перинатальном периоде; врожденные  аномалии,  из  них:  аномалии  нервной

системы,   системы   кровообращения,    опорно-двигательного    аппарата;

последствия  травм,  отравлений  и  других  воздействий  внешних  причин)

(нужное подчеркнуть)

15.Виды нарушений в состоянии здоровья:

     - умственные;

     - другие психологические;

     - языковые и речевые;

     - слуховые и вестибулярные;

     - зрительные;

     - висцеральные и метаболические расстройства питания;

     - двигательные;

     - уродующие;

     - общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

16. Выполнение  индивидуальной  программы  реабилитации  детей-инвалидов:

нет; да (нужное подчеркнуть)

17. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть)

18. Проведение профилактических прививок: привит по возрасту

     - не привит по медицинским показаниям: полностью,  частично  (нужное

подчеркнуть)

     - привит   по   другим   причинам:   полностью,   частично   (нужное

подчеркнуть)

19. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза:

19.1. на областном, краевом, республиканском уровне (нужное подчеркнуть).

19.2. на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

20. Потребность  в   медико-педагогической   коррекции:   не   нуждается,

нуждается (нужное подчеркнуть).

21. Потребность  в  медико-социальной коррекции:  не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

 

Врач-педиатр          _________________         ________________________

                          (подпись)                      (Ф.И.О.)