Приложение 1. Форма ТФС-ЗР (ежемесячная) "Отчет территориального фонда обязательного медицинского страхования об использовании средств федерального бюджета и средств нормированного страхового запаса Федерального фонда ОМС на завершение расчетов за фактически отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 г."

Приложение 1
к приказу Федерального фонда ОМС
от 13 июня 2007 г. N 119

                                                  ОТЧЕТ

          ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СРЕДСТВ

                   ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ НОРМИРОВАННОГО СТРАХОВОГО ЗАПАСА ФОМС

                  НА ЗАВЕРШЕНИЕ РАСЧЕТОВ ЗА ФАКТИЧЕСКИ ОТПУЩЕННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

                                 ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В 2006 ГОДУ

                                                                                        /---------------\

                                                                           ТФС-ЗР по КФД|               |

                                                                                        |---------------|

                                                                                        |               |

                                                                                        |---------------|

                                     на 1 __________________ 200 __ г.              Дата|               |

                                                                                        |---------------|

Территориальный фонд ОМС                                                         по ОКПО|               |

по субъекту Российской Федерации  ________________________________________              |---------------|

                                                                                        |               |

                                                                                        |---------------|

Вид деятельности                  ________________________________________      по ОКВЭД|               |

                                                                                        |---------------|

Периодичность: ежемесячная                                                              |               |

                                                                                        |---------------|

Единица измерения: руб.                                                          по ОКЕИ|               |

                                                                                        \---------------/

Наименование показателя	Код строки	_____ 200_ г. (месяц)	Итого нарастающим итогом с начала года
1	2	3	4
Остаток неиспользованных средств на завершение расчетов 2006 года на начало отчетного периода - всего (стр. 020 + стр. 030)	010
в том числе: средства федерального бюджета (стр. 021 + стр. 022 + стр. 023)	020
из них:
в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами	021
в результате неполного использования ассигнований на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	022
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС	023
средства нормированного страхового запаса ФОМС	030
Сумма поступивших средств на финансирование расходов по завершению расчетов 2006 года - всего (стр. 050 + стр. 060)	040
в том числе:
средства федерального бюджета (стр. 051 + стр. 052 + стр. 053)	050
из них: из остатков средств, образовавшихся в бюджете ФОМС на 01.01.2007 года в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами	051
из остатков средств, образовавшихся в бюджете ФОМС на 01.01.2007 года в результате неполного использования ассигнований на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	052
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС	053
средства нормированного страхового запаса ФОМС	060
Сумма принятых к оплате счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году	070
Сумма перечисленных средств на возмещение расходов фарморганизаций по счетам за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году - всего: (стр. 090 + стр. 100)	080
в том числе:
средства федерального бюджета (стр. 091 + стр. 092 + стр. 093)	090
из них:
на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами	091
ассигнований на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	092
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС	093
средства нормированного страхового запаса ФОМС	100
Сумма не оплаченных счетов фарморганизаций (прошедших медико-экономическую экспертизу) за отпущенные лекарственные средства отдельным категориям граждан в 2006 году (стр. 070 - стр. 080)	110
Возврат средств в ФОМС - всего (стр. 130 + стр. 140)	120
в том числе:
средства федерального бюджета (стр. 131 + стр. 132 + стр. 133)	130
из них: на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами	131
ассигнований на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС	132
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС	133
средства нормированного страхового запаса ФОМС	140
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода - всего (стр. 160 + стр. 170)	150
в том числе:
средства федерального бюджета (стр. 161 + стр. 162 + стр. 163)	160
из них:
в результате неполного использования ассигнований на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению необходимыми лекарственными средствами (стр. 021 + стр. 051 - стр. 091 - стр. 131)	161
в результате неполного использования ассигнований на выполнение территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС (стр. 022 + стр. 052 - стр. 092 - стр. 132)	162
субсидий на реализацию мероприятий в рамках базовой программы ОМС (стр. 023 + стр. 053 - стр. 093 - стр. 133)	163
средства нормированного страхового запаса ФОМС (стр. 030 + стр. 060 - стр. 100 - стр. 140)	170
Недостаток средств на оплату счетов фарморганизаций за отпущенные лекарственные средства в 2006 году отдельным категориям граждан на конец отчетного периода (стр. 110 - стр. 150)	180

 Руководитель                 __________           _________________________

                               (подпись)             (расшифровка подписи)

 Главный бухгалтер            __________           _________________________

                               (подпись)             (расшифровка подписи)

 Исполнитель                _______________    _______________ ___________________________

                              (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи)

 "__" _______ 200 __г.