Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правления ПФР от 13 марта 2007 г. N 54п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. Правила подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата), утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 18 октября 2011 г. N 1180н

Образец

Приложение 5
к постановлению Правления ПФР
от 11 января 2007 г. N 3п
(с изменениями от 13 марта 2007 г.)

________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА

                   НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

________________________________________________________________________

     (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

    1. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

    2. Место рождения __________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

    3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

    3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________

Прошу выдать мне дубликат государственного  сертификата  на  материнский

(семейный) капитал взамен испорченного; утраченного (нужное подчеркнуть)

в связи с ______________________________________________________________

____