Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правления ПФР от 13 марта 2007 г. N 54п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. Правила подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата), утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 18 октября 2011 г. N 1180н

Образец

 

Приложение 5
к постановлению Правления ПФР
от 11 января 2007 г. N 3п
(с изменениями от 13 марта 2007 г.)

 

________________________________________________________________________
   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
                               Федерации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ
            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА
                   НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

 

________________________________________________________________________
     (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

 

    1. Дата рождения ___________________________________________________
                                   (число, месяц, год)
    2. Место рождения __________________________________________________
                         (республика, край, область, населенный пункт)

 

    3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________
                                 (наименование, номер и серия документа,

 

________________________________________________________________________
                           кем и когда выдан)
________________________________________________________________________

 

    3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________
Прошу выдать мне дубликат государственного  сертификата  на  материнский
(семейный) капитал взамен испорченного; утраченного (нужное подчеркнуть)
в связи с ______________________________________________________________

 

________________________________________________________________________
           (указываются причины порчи или утраты сертификата)
________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

________________________________________________________________________

 

государственного   сертификата   на   материнский   (семейный)  капитал,
выданного "___" _______ 20__ г. на основании решения ___________________
                                   (наименование территориального органа

 

________________________________________________________________________
                Пенсионного фонда Российской Федерации)

 

от "___" ________ 20__ г. N _____.
(указывается дата и номер решения)
                                      __________     ___________________
                                        (дата)       (подпись заявителя)

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Получить доступ к системе ГАРАНТ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.