Приложение 5. Заявление о выдаче дубликата государственного сертификата на материнский (семейный) капитал

Информация об изменениях:

Постановлением Правления ПФР от 13 марта 2007 г. N 54п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. Правила подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (его дубликата), утвержденные приказом Минздравсоцразвития России от 18 октября 2011 г. N 1180н

Образец

Приложение 5
к постановлению Правления ПФР
от 11 января 2007 г. N 3п
(с изменениями от 13 марта 2007 г.)

________________________________________________________________________

   (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской

                               Федерации)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ГОСУДАРСТВЕННОГО СЕРТИФИКАТА

                   НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

________________________________________________________________________

     (фамилия (фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

    1. Дата рождения ___________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

    2. Место рождения __________________________________________________

                         (республика, край, область, населенный пункт)

    3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                 (наименование, номер и серия документа,

________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

________________________________________________________________________

    3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)___________

Прошу выдать мне дубликат государственного  сертификата  на  материнский

(семейный) капитал взамен испорченного; утраченного (нужное подчеркнуть)

в связи с ______________________________________________________________

________________________________________________________________________

           (указываются причины порчи или утраты сертификата)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

государственного   сертификата   на   материнский   (семейный)  капитал,

выданного "___" _______ 20__ г. на основании решения ___________________

                                   (наименование территориального органа

________________________________________________________________________

                Пенсионного фонда Российской Федерации)

от "___" ________ 20__ г. N _____.

(указывается дата и номер решения)

                                      __________     ___________________

                                        (дата)       (подпись заявителя)