Приложение N 8. Заявление о даче согласия быть уполномоченным представителем группы избирателей

Приложение N 8

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                            В Центральную избирательную

                                           комиссию Российской Федерации

                                         от _____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть уполномоченным представителем группы  избирателей,

созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность  Президента

Российской Федерации ___________________________________________________.

                            (фамилия, имя, отчество кандидата)

на выборах _____________________________________________________________.

                     (указывается дата голосования)

     О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

 (фамилия, имя, отчество)                 (число)   (месяц)  (год)

________________________________________________, ______________________,

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт          серия и номер

                 гражданина РФ)                         документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                     город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                        (наименование основного места работы или службы,

                           должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе),

________________________________________________________________________.

                (номер телефона с телефонным кодом города)

                                                        _________________

                                                            (подпись)

                                                        _________________

                                                              (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.