Приложение N 38. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 38

к постановлению Центральной избирательной комиссии РФ

от 6 июля 2007 г. N 19/164-5

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию

                                                     Российской Федерации

            от ________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

     Даю согласие быть доверенным лицом _________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество кандидата,

                                   либо наименование политической партии)

при проведении выборов Президента Российской Федерации.

     О себе сообщаю следующие сведения:

__________________________, дата рождения ________ ________ _______ года,

 (фамилия, имя, отчество)                 (число)   (месяц)  (год)

_______________________________________________,  ______________________,

    (паспорт или документ, заменяющий паспорт          серия и номер

                 гражданина РФ)                         документа)

выдан __________________________________________________________________,

                                 (дата выдачи)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                     город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                         должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________.

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не  подпадаю под ограничения, установленные  пунктом 2

статьи  43   Федерального  закона   "О  выборах   Президента   Российской

Федерации".

                                  ---------------------------------------

                                                  (подпись)

                                  ---------------------------------------

                                                    (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.